Estrategias para la Prevención de las Reagudizaciones de la EPOC

• AUTOR : Decramer M, Nici L, Troosters T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Targeting the COPD Exacerbation
• CITA : Respiratory Medicine 102(1):3-15, Jun 2008
• MICRO : El diagnóstico precoz y la prevención de las reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se encuentran entre los principales objetivos de los médicos que tratan pacientes con esta entidad. En este artículo se evalúan las intervenciones que resultan de utilidad para la prevención de esta complicación de alto impacto en la vida y supervivencia de estos individuos.

 

Introducción

Las reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se asocian con el aumento de la mortalidad, la morbilidad, la utilización de recursos de salud, los costos y el deterioro de la calidad de vida de los pacientes. La prevención de las reagudizaciones es uno de los puntos destacados de las recomendaciones para el tratamiento de la EPOC emitidas por la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) y el ATS / ERS Standards for the Diagnosis and Management of COPD.

En la GOLD, la exacerbación se define como el empeoramiento de la clase funcional de la disnea habitual del paciente, de la tos o de la expectoración de inicio agudo y para la cual el sujeto requiere una modificación del tratamiento.

Los factores de riesgo para las exacerbaciones graves son el antecedente reciente de una internación por EPOC, la edad avanzada, el deterioro grave de la función pulmonar, el antecedente de uso de corticoides sistémicos, el índice de masa corporal bajo, las comorbilidades, la utilización inadecuada del oxígeno (O₂) domiciliario y la mala calidad de vida.

Las consecuencias de las exacerbaciones son el deterioro más rápido de la función pulmonar, el aumento de la debilidad muscular, de la calidad de vida y el incremento de la mortalidad y de los costos en salud. Además, las exacerbaciones producen inflamación sistémica que puede afectar otros órganos, como el sistema cardiovascular, y causar la alteración del estado nutricional, la función muscular y la disminución de la densidad ósea.

Se ha demostrado que durante las reagudizaciones los pacientes presentan mayor cantidad de marcadores de inflamación en las secreciones bronquiales, entre ellos, eosinófilos, linfocitos T activados, factor quimiotáctico de eosinófilos y mieloperoxidasa. La intensidad de la respuesta sistémica sería proporcional a la inflamación de la vía aérea.

Cuando los autores analizan el papel de los marcadores bioquímicos en el diagnóstico de las reagudizaciones, destacan a la endotelina, un péptido vasoconstrictor cuyo nivel se encuentra elevado en el plasma durante las exacerbaciones, valor que es inversamente proporcional a los del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁) y a la saturación de O_2. Según los resultados de un estudio anterior, la proteína C reactiva (PCR) sería el mejor marcador bioquímico para el diagnóstico de una exacerbación si su elevación en el plasma está acompañada por la progresión de la disnea o el cambio en la cantidad o en la purulencia del esputo. Esta proteína tendría también valor pronóstico, ya que cuando se mantiene elevada indicaría un riesgo mayor de que se produzca una exacerbación.

Con respecto al impacto sobre el estado nutricional y el metabolismo, se ha demostrado que en los días anteriores a una reagudización la ingesta disminuye, vuelve a incrementarse luego de dos días de tratamiento y se normaliza a los 3 meses del alta. Esto es diferente a lo que ocurre con el gasto de energía en reposo, asociado con la disnea y secundario al mayor trabajo respiratorio, a los fármacos usados para el tratamiento y a la inflamación sistémica, que se encuentra aumentada antes de la reagudización y durante los primeros días de terapia, para luego disminuir.

El tratamiento precoz acelera la recuperación y reduce la utilización de los servicios de salud, por lo que el reconocimiento y la prevención de las reagudizaciones deben encontrarse entre los principales objetivos de los médicos que atienden pacientes con EPOC. El factor de riesgo más importante para presentar una reagudización de la EPOC es el antecedente de una exacerbación. Existen diferentes medidas para la prevención de estas reagudizaciones.

Estrategias no farmacológicas para la prevención de las reagudizaciones

Si bien hasta el momento no se ha estudiado la influencia del tabaquismo en cuanto a la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones de la EPOC, el consumo de tabaco causa un deterioro más rápido de la función pulmonar, favorece la tos y la expectoración, por lo que es probable que entre los beneficios que produce el dejar de fumar se encuentre también la disminución de la frecuencia de las reagudizaciones.

En segunda instancia, los autores mencionan a las vacunas. Tanto la vacuna antigripal como la antineumocóccica disminuirían la incidencia de reagudizaciones y tendrían un efecto aditivo en cuanto a la disminución de la incidencia de neumonía.

Los pacientes con EPOC que presentan hipoxemia se beneficiarían con el tratamiento con O₂.

Otros factores que ayudan en la prevención son el mantenimiento de la funcionalidad del paciente, el cumplimiento de los tratamientos propuestos, que incluye la utilización adecuada de los aerosoles, la educación a los enfermos y su participación activa en el reconocimiento y el tratamiento precoces.

En algunos países se han organizado programas liderados por enfermeras o auxiliares que tienen un contacto más cercano con los pacientes, y se ha demostrado que estos serían útiles para el diagnóstico precoz de las exacerbaciones y la disminución de la tasa de internación por reagudizaciones, a la vez que favorecerían la adhesión de los individuos al tratamiento. En principio, estos programas estarían orientados a pacientes con antecedentes de internaciones por EPOC y aún está pendiente el análisis de la rentabilidad médica y económica de estos esquemas.

La rehabilitación pulmonar mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida de los sujetos con EPOC. Los objetivos de la rehabilitación durante las reagudizaciones son la prevención de nuevas complicaciones, la disminución de la gravedad y la restitución del estado funcional anterior a la exacerbación. Según los resultados de un metanálisis, la rehabilitación posterior a una reagudización grave no se asociaría sólo con la mejoría de la calidad de vida y de la tolerancia al ejercicio, sino también con la disminución de la mortalidad y la necesidad de internaciones por el agravamiento de la EPOC y las consultas a la emergencia. Sin embargo, los autores destacan que la rehabilitación inmediatamente posterior a una reagudización debe realizarse en forma lenta y progresiva, y observar los riesgos asociados con las comorbilidades de los pacientes. En muchos casos, los ejercicios de resistencia o la estimulación eléctrica neuromuscular pueden ser las estrategias adecuadas para los individuos más graves. Cuanto antes se inicie la rehabilitación, menor será la pérdida de masa y fuerza musculares. Según los resultados preliminares de un ensayo reciente, los ejercicios de rehabilitación se podrían iniciar al segundo día de internación.

Intervenciones farmacológicas para la prevención de las reagudizaciones

Si bien todos los fármacos que se utilizan para el tratamiento de la EPOC serían útiles para la prevención de las reagudizaciones, no se conoce con exactitud el papel de cada uno de ellos.

No se sabe con certeza la eficacia de los broncodilatadores de acción corta, aunque el tratamiento con ipratropio reduciría la tasa de exacerbaciones.

Los agonistas beta₂ de acción prolongada, salmeterol y formoterol, disminuirían la incidencia de reagudizaciones en un 20%, a la vez que alivian los síntomas y mejoran la enfermedad.

En un estudio realizado para evaluar la eficacia del tiotropio para reducir la frecuencia de las reagudizaciones, se demostró que en los pacientes con EPOC moderada a grave este fármaco reduce la tasa y duración de las exacerbaciones, la necesidad de tratamiento con antibióticos, las consultas de urgencia, la internación y los días de internación por el agravamiento de la enfermedad.

Los corticoides se pueden utilizar por vía sistémica o por vía inhalatoria. No se recomienda el uso de corticoides sistémicos, aun cuando se han relacionado con una menor tasa de reagudizaciones, debido a los efectos adversos que producen.

En algunos estudios se ha demostrado que el tratamiento con corticoides inhalatorios reduce la tasa de reagudizaciones entre el 20% y el 30%. Estos fármacos serían menos útiles en los pacientes con EPOC leve y en aquellos con EPOC muy grave, aunque esto podría deberse a un sesgo de selección de los sujetos en los ensayos realizados. Finalmente, y como evidencia de la utilidad de los corticoides inhalatorios, en investigaciones en las que se comparó la tasa de reagudizaciones en pacientes que suspendían este tratamiento y los que lo continuaban, se demostró que estos últimos presentaban menor tasa de exacerbaciones, de internaciones por esta causa y de mortalidad.

El tratamiento combinado con corticoides inhalatorios y broncodilatadores de acción prolongada sería más útil para la prevención de las reagudizaciones que cualquiera de los fármacos utilizados individualmente. Esto se observó particularmente en los pacientes con VEF₁ menor del 50% del predicho. Este tratamiento combinado también se asociaría con la mejoría del estado general de los individuos y de la función pulmonar. Con la información disponible en la actualidad no es posible determinar si la adición de tiotropio a la combinación de corticoides inhalatorios y agonistas beta de acción prolongada sería más beneficiosa.

Según los resultados de dos estudios recientes, los inhibidores de la fosfodiesterasa 4, roflumilast y cilomilast, reducirían en más del 30% la tasa de reagudizaciones de la EPOC.

La eficacia de los mucolíticos como la N acetil cisteína es discutida. Podría ser de utilidad en los pacientes que presentan secreciones abundantes y reagudizaciones frecuentes a pesar del tratamiento con fármacos de eficacia probada y recomendados para la terapia de esta enfermedad.

La susceptibilidad individual y la inmunidad serían factores relacionados con la patogenia de la EPOC. Sobre esta base, se han realizado algunos ensayos para evaluar la utilidad de drogas inmunomoduladoras como el OM-85-BV y el AM3 para la prevención de las reagudizaciones de la EPOC y los resultados obtenidos fueron contradictorios, por lo que estos fármacos no se pueden recomendar en la actualidad para este propósito.

Según los autores, es necesario investigar otros factores que pueden influir en el agravamiento de la enfermedad, como la colonización bacteriana, la utilidad de los antibióticos, los mecanismos por los cuales los fármacos reducirían el riesgo de las reagudizaciones, el comportamiento de los pacientes que presentan reactividad bronquial asociada con la EPOC, nuevas combinaciones de drogas, los beneficios de la asociación de intervenciones no farmacológicas con el tratamiento con medicación y un conocimiento más detallado de los diferentes tipos de EPOC para optimizar el tratamiento y la prevención de las reagudizaciones.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología