Estrategias para la Prevención del Embarazo Adolescente

• AUTOR : Cartes Molina R, Gonzalez Roca C, Sandoval Zamorano J, Gonzales Araya E
• TITULO ORIGINAL : Family Planning and Adolescent Pregnancy
• CITA : Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 24(2):209-222, Abr 2010
• MICRO : La prevención del embarazo adolescente, sobre todo en los países en vías de desarrollo, requiere la implementación de un sistema de calidad que incluya programas de educación sexual en las escuelas, campañas masivas de salud sexual y reproductiva y una red de servicios de atención destinada a esta población.

 

Introducción

Al hablar de la prevención del embarazo adolescente se prefiere emplear el término anticoncepción en lugar de planificación familiar, ya que este último implica la participación de la pareja en la decisión relacionada con el hecho de tener hijos. En esta población, la anticoncepción ayuda a la prevención de un primer embarazo y de los posteriores.

Por definición, el embarazo adolescente (EA) es el que tiene lugar entre los 10 y los 19 años. En las mujeres menores de 15 años, el embarazo afecta de manera notable cada aspecto de su vida y requiere soluciones complejas y a largo plazo. Los efectos más graves derivan del impacto social sobre la educación, el trabajo y la organización social de la familia.

Habitualmente, el embarazo y la anticoncepción en la adolescencia se consideran un problema femenino; sin embargo, al hablar de la salud sexual y reproductiva del adolescente es indispensable tener en cuenta ambos sexos. Esto resulta esencial en la aplicación de estrategias que eviten el EA. La anticoncepción es uno de los aspectos de estas estrategias.

La magnitud del problema y el análisis de la situación a nivel internacional

La información reciente demuestra que la tasa de fecundidad en los adolescentes (TFA) de 15 a 19 años disminuyó en los últimos 13 años, en todas las regiones, aunque esta reducción fue más notable en Europa y los EE.UU. La región del Caribe y Latinoamérica fueron las zonas geográficas donde la disminución de esta tasa fue menor. Al relacionar la TFA con el acceso a la anticoncepción en Africa, América latina y las regiones del Caribe se verifica que esta asociación varía según los países que se incluyen en el análisis. Europa es el continente con la menor TFA y la más alta prevalencia en el uso de anticonceptivos; en esta región, la legalización del aborto también influye en la fecundidad. En América del Norte, la prevalencia en el uso de anticonceptivos es similar, aunque la TFA es diferente. Es probable que esta tasa se vea afectada por factores políticos y estructurales en las áreas de atención de los adolescentes y de educación sexual en las escuelas.

Según los autores, en muchos países, la TFA se convirtió en uno de los principales indicadores de desarrollo. Esto sugiere que la solución a este problema no se limita sólo a la anticoncepción y que se deben llevar adelante distintas acciones que modifiquen otros factores que se relacionan con la TFA, además de la pobreza y la falta de desarrollo.

El impacto del EA

En cuanto a la morbilidad de la adolescente embarazada, el aborto es una de las causas más importantes de muerte o de secuelas permanentes que puede afectar la capacidad de concebir en el futuro. Según la información reunida en 2002, en los países desarrollados, el porcentaje de abortos en adolescentes de 15 a 19 años fue del 14% sobre el total de abortos; en Africa, este porcentaje fue del 26%; en Asia, del 8% y en América latina, del 15%. También se observó que sólo existen estimaciones del número de abortos ilegales en cada región y se detectó que las altas hospitalarias por complicaciones secundarias a abortos ilegales fueron más frecuentes en las mujeres de escasos recursos.

Entre los factores pronósticos más importantes del aborto clandestino en las adolescentes se encuentran el inicio de las relaciones sexuales entre los 12 y los 14 años o entre los 13 y los 15 años, no haber superado el nivel primario de educación y tener un segundo embarazo entre los 13 y 18 años. Una de cada 5 mujeres sometida a un aborto puede presentar infecciones graves y entre el 15% al 20% de las adolescentes de 15 a 19 años requiere internación por complicaciones relacionadas con éste.

En las jóvenes de 15 a 19 años, el riesgo de morir por causas relacionadas con el embarazo duplica al de las mujeres mayores de 20 años, mientras que en las niñas de 10 a 14 años, éste es 5 veces mayor.

En 2004, un informe de la Organización Mundial de la Salud señaló que no existen indicios para suponer que el EA aumenta los valores de presión arterial. La anemia es uno de los problemas más frecuentes, debido a factores nutricionales y a las parasitosis, sobre todo en las jóvenes que habitan países en vías de desarrollo. También se incrementa el riesgo de parto prematuro, lo que complica el pronóstico del recién nacido.

Los investigadores señalan que existen datos suficientes acerca del impacto positivo que tiene la atención integral sobre la evolución del EA, debido a que, además de cubrir los controles de rutina, también se encarga de la salud mental y de las necesidades de la joven y su familia. Asimismo, el tratamiento diferenciado, según los niveles de complejidad y los factores pronósticos, tiene un efecto favorable en la salud materna y en la evolución del recién nacido.

Al año del parto, sólo el 11% de las madres adolescentes continúa sus estudios; en general, no tienen un seguro de salud o no están protegidas por la seguridad social, por lo tanto, no tienen derecho a ciertos beneficios durante el embarazo y el período posterior al nacimiento. Asimismo, las enfermedades en los recién nacidos y lactantes y los accidentes domésticos son más frecuentes en los hijos de madres adolescentes.

El 60% de las jóvenes tiene otro embarazo antes de que se cumplan 2 años del anterior (generalmente, con otra pareja). También en este grupo la prevalencia de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y sida es mayor. Además, en las hijas de estas mujeres, el riesgo de quedar embarazadas en la adolescencia es mayor.

La probabilidad de que las parejas de estas madres sean adolescentes es muy alta. Estos jóvenes no son bien vistos por la sociedad, aunque la paternidad también los afecta. El futuro que enfrentan los lleva a depender de sus padres o a adoptar trabajos mal pagos. En general, el acceso a estos padres adolescentes es difícil, ya que quedan fuera del sistema de atención. También son los que pueden influir de manera positiva o negativa en la decisión a la hora emplear algún método anticonceptivo.

Habitualmente, los niños de madres adolescentes no son bien recibidos y se crían en un ambiente que no contribuye con su desarrollo integral. Es por este motivo que los programas de atención los consideran niños en riesgo. En las áreas del desarrollo cognitivo y desempeño escolar, estos menores, a la edad de 7 años, presentan dificultades para leer y aprender y problemas de conducta y de autocontrol. Además de ser atendidos por su madre, los abuelos y otros familiares también participan en su crianza. Asimismo, es común que distintas personas se hagan cargo de su cuidado, debido a que la madre no tiene un lugar fijo de residencia. En muchas ocasiones, estos menores quedan desprotegidos ante la ley, sobre todo en lo que se relaciona con su identidad legal.

La relación madre-hijo se deteriora durante el primer año debido a que la adolescente es inmadura y también atraviesa un período de desarrollo. La situación de abandono y negligencia es más grave cuando el embarazo fue consecuencia de una violación y, sobre todo, cuando el padre es un integrante del núcleo familiar.

La prevención del EA

La edad y los antecedentes de embarazos previos son fundamentales en la elección de un método anticonceptivo. Existen pocos servicios de atención a los que los jóvenes puedan recurrir en busca de asesoramiento. Los requisitos para conformar un sistema de atención para la prevención del embarazo en la adolescente, las ETS y el sida son los siguientes: los centros deben contar con servicios exclusivos para adolescentes con días y horarios de atención diferenciados del resto de los pacientes. Asimismo, se debe informar a las escuelas y a la comunidad acerca de la disponibilidad de estos centros y dar detalles sobre los horarios, los requisitos para la atención y los costos. El centro debe estar ubicado en un lugar accesible para que todos puedan disponer de los servicios, aunque deberán resguardar la privacidad de las pacientes. La atención debe ser confidencial, toda la información que deriva de la consulta debe ser privada. El individuo que se encarga de la recepción debe contar con un entrenamiento especial y saber escuchar. La respuesta del sistema ante la demandas de los pacientes debe ser rápida y satisfactoria, ya que es común que los jóvenes no regresen si sus necesidades no se ven satisfechas. La atención debe ser gratuita o tener un costo simbólico. El personal que trata a estos jóvenes debe adoptar una actitud madura y responsable y establecer una relación sobre la base del respeto; la atención también debe ser personalizada y amigable. La pareja de adolescentes debe participar en la elección del método anticonceptivo de acuerdo con las características de su actividad sexual. Asimismo, el profesional también debe brindar instrucciones precisas en la primera consulta y detallar por escrito todos los procedimientos estándares para que todo el grupo esté al tanto de los criterios de prescripción y control de la anticoncepción. Además, se deberán tener en cuenta todos los aspectos legales.

La experiencia demostró que estos centros no son suficientes para la prevención del embarazo: es necesario elaborar programas de educación sexual que se lleven a cabo en las escuelas y que las actividades estén coordinadas con los servicios de salud que atienden a estos jóvenes.

Los métodos anticonceptivos actuales y su uso en adolescentes

Métodos de abstinencia periódica

El ritmo calendario o método de Knauss Ogino, la temperatura basal y el método Billings se desaconsejan en las adolescentes debido al alto índice de fracasos que se asocia con su implementación o porque son complejos desde el punto de vista operativo.

Métodos de barrera

El coitus interruptus es un método con muy malos resultados, sobre todo en las primeras relaciones sexuales, por las dificultades en el control eyaculatorio. Aproximadamente el 27% de los embarazos inesperados se producen con el uso habitual de este método y el 4% con el uso correcto.

Con el preservativo masculino, el porcentaje de fracasos observado es del 15% con el uso habitual y del 2% con el uso correcto. La eficacia alcanzada con este método en la población de jóvenes depende del cambio cultural y se debería considerar un método de higiene sexual.

El preservativo femenino y el diafragma no son bien aceptados por las jóvenes debido al entrenamiento que se requiere para su uso. El índice de fracasos asociado con su uso se incrementa en este sector de la población.

Los espermicidas brindan protección parcial contra las ETS debido a que modifican el pH vaginal. En los jóvenes, el índice de fracasos alcanza el 21%.

En relación con los endoceptivos, se desconocen los resultados en mujeres nulíparas menores de 18 años.

Métodos hormonales

Los anticonceptivos orales son un método muy eficaz, de bajo riesgo y con escasos efectos adversos. En las adolescentes, la frecuencia de abandono del tratamiento es alta, también el porcentaje de fracasos, debido a que las jóvenes suelen perder la secuencia del tratamiento o saltean alguna toma. Además, es frecuente que se les dificulte mantener el tratamiento en privado, lo que complica el cumplimiento.

La inyección de 150 mg de depomedroxiprogesterona por vía intramuscular cada 3 meses en las adolescentes se reserva para situaciones especiales, debido a la frecuencia de efectos adversos que se asocian con este método (aumento de peso, cefaleas, disminución de la densidad ósea). Por este motivo, se aconseja su uso en las jóvenes con retraso madurativo que deben ser tratadas por causas biológicas o relacionadas con la salud mental; en las pacientes que corren riesgo de ser abusadas sexualmente y no disponen de otro método; en las adolescentes con problemas mentales, de personalidad o que presentan conflictos familiares y en las jóvenes en situación de calle.

Con la inyección mensual de enantato de noretisterona y valerato de estradiol se observaron excelentes resultados en un estudio que evaluó este método en adolescentes de alto riesgo con edades comprendidas entre los 14 y los 19 años.

Algunas investigaciones que evaluaron la eficacia de los parches transdérmicos (que combinan norelgestromina con etinilestradiol) en adolescentes mayores con edades comprendidas entre los 18 y 20 años detectaron buenos resultados. Las causas principales de abandono del tratamiento fueron el desprendimiento del parche y el costo de tratamiento.

En relación con los métodos de emergencia o la píldora del día después, la experiencia demuestra que se debe asesorar a todas las pacientes sexualmente activas o que se inician en las relaciones sexuales acerca de la existencia de este método. Se deberán brindar instrucciones precisas para su implementación en los casos que no puedan concurrir a un centro asistencial y aportar una línea telefónica en la que puedan consultar y datos acerca de la información disponible en internet.

Conclusión

El EA es más frecuente en los países en vías de desarrollo y contribuye con el mantenimiento del círculo de pobreza. Asimismo, las TFA más altas se asocian con menor prevalencia en el uso de método anticonceptivo. La prevención del EA se puede llevar a cabo mediante la implementación de un sistema de calidad que incluya programas de educación sexual, una red de servicios de atención destinada a la población adolescente y campañas que brinden información acerca de la salud sexual y reproductiva.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología