Estrategias para Mejorar el Tratamiento de la Dislipidemia: El Estudio IMPROVE-Dislipidemia

• AUTOR : Hatzitolios A, Athyros V, Mikhailidis D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Implementation of Strategy for the Management of Overt Dyslipidemia: The IMPROVE-Dyslipidemia Study
• CITA : International Journal of Cardiology 134(3):322-329, May 2009
• MICRO : Las intervenciones menores como la entrega de folletos informativos, la actualización de la información médica y que los médicos completen un formulario sobre los motivos del fracaso en alcanzar los objetivos relacionados con factores de riesgo cardiovascular logró aumentar la adhesión al tratamiento y mejorar sus resultados.

Introducción

Existen varios datos sobre el tratamiento insuficiente de la dislipidemia (DLP), tanto en casos de prevención primaria de la enfermedad coronaria (EC) como secundaria, en países como EE.UU., Reino Unido y otras naciones europeas. Las encuestas EUROASPIRE I-III acerca de la prevención secundaria, llevadas a cabo durante un año en 8 países, señalaron que una importante proporción de personas mantenían niveles lipídicos superiores a los recomendados y que la prevalencia de otros factores de riesgo de EC está en aumento o se mantiene elevada. El tabaquismo (TBQ) no se ha modificado; el peso corporal o la circunferencia de la cintura están en aumento (4/5 sujetos tienen sobrepeso con índices de masa corporal [IMC] > 25 kg/m², 1/3 son obesos con un IMC > 30 kg/m²); sólo un tercio de los pacientes tratados con antihipertensivos alcanzan los objetivos recomendados de presión; la prevalencia de diabetes (DBT) se incrementó del 11% al 28%, sumado a un 15% de pacientes sin diagnóstico, y el 43% de aquellos con EC que presentan DBT. Las posibles barreras para lograr los objetivos del tratamiento incluyen problemas de comunicación entre el paciente y los médicos.

Los autores de este estudio de buena práctica apuntan a que mediante una intervención pública de salud se pueda mejorar la comunicación entre el paciente, el médico de atención primaria y el médico institucional, aportar a los profesionales y pacientes recomendaciones basadas en la información, ayudar a reducir la brecha existente entre las normativas de tratamiento y la práctica clínica diaria, identificar las disparidades en los desenlaces de salud y mejorar las terapias farmacológicas en pacientes con DLP.

Métodos

El estudio fue conducido por los Working Groups for the Identification and Treatment of Dyslipidemia de la Greek Atherosclerosis Society y la Greek Society of General Practitioners durante 2007, con el auspicio de las autoridades regionales del Ministerio de Salud de Grecia del norte y Macedonia central.

Se definió la DLP de acuerdo con los criterios de las normativas del NCEP de 2004. Estas sugieren que las personas con bajo riesgo deben lograr un nivel de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) < 160 mg/dl; en caso de mediano riesgo, < 130 mg/dl; en caso de alto riesgo, < 100 mg/dl, y en caso de muy alto riesgo (EC y equivalentes), < 70 mg/dl. Para el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), los objetivos son niveles > 40 mg/dl en ambos sexos. El nivel de triglicéridos (TG) fue < 400 mg/dl ya que se usó la fórmula de Friedewald para calcular los valores de LDLc. Para definir la DBT se utilizaron los criterios de la American Diabetes Association, es decir, glucemia en ayunas > 7 mmol/l (126 mg/dl) en dos ocasiones consecutivas, o el uso de tratamiento para DBT. La presencia de hipertensión arterial (HTA) se definió a partir de valores > 140/90 mm Hg, o por el uso de medicación antihipertensiva. La definición de síndrome metabólico (SM) se basó en los criterios del NCEP.

Este estudio prospectivo de práctica clínica es parte de un intento más extenso de controlar mejor todos los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) como SM, DLP, HTA y DBT. Se seleccionaron médicos de atención primaria y secundaria y pacientes con DLP con ECV o sin ella. Se investigaron los antecedentes personales y familiares de cada individuo, así como su tratamiento farmacológico y se realizó un examen físico. Luego se tomaron muestras de sangre después de un ayuno de 12 horas y se realizó un segundo examen físico.

Durante la primera visita los participantes completaron un cuestionario, se los incentivó a adoptar la dieta mediterránea (con bajas calorías en casos de obesidad) y se les entregó un folleto explicativo a tal fin. La adhesión a ésta se evaluó mediante un cuestionario con una escala de 10 puntos, con el objetivo de lograr un incremento de al menos 2 puntos.

Los médicos participantes asistieron a un curso de 7 sesiones educativas, en las que se presentaron las normativas de tratamiento para DLP, SM, HTA, DBT, ECV manifiesta, obesidad y aspectos nutricionales sobre la variación griega de la dieta mediterránea, así como la resolución de problemas técnicos durante el estudio. Luego, recomendaron a cada paciente implementar modificaciones del estilo de vida y mejorar la adhesión al tratamiento (también se entregaron folletos informativos). Dado que en Grecia las recetas deben renovarse cada mes, los pacientes visitaron a sus médicos mensualmente. Todos los que participaron se reconocían dislipidémicos y habían visto a sus médicos al menos durante 6 meses antes de ingresar al estudio, por lo que sus datos iniciales resultan de al menos 6 meses de tratamiento habitual.

En las visitas siguientes, además de renovar las recetas, se les realizó examen físico en cada ocasión, se reiteraron las recomendaciones generales y se ajustaron las dosis de medicamentos. A los 6 meses, los profesionales completaron un formulario por cada paciente que incluía los motivos por los cuales no se alcanzaron los objetivos propuestos. Los participantes habían sido motivados para lograr una reducción sustancial en su riesgo cardiovascular.

Se utilizaron los datos iniciales de los pacientes como control, porque no se consideró ético incorporar un grupo control dado que la mayoría de los sujetos presentaba alto riesgo de ECV; la mitad de los participantes tenía ECV manifiesta; el 32%, SM o un riesgo estimado por encima del 15% (especialmente los hombres).

Se determinaron los niveles de colesterol total, HDLc, TG, glucosa, transaminasas, creatinina, ácido úrico y hemoglobina glucosilada; los niveles de LDLc se calcularon mediante la fórmula de Friedewald.

Se calculó el riesgo para ECV mediante dos sistemas: el PROspective CArdiovascular Münster trial (PROCAM), adecuado para estimar el riesgo cardiovascular en pacientes con DLP y sin ECV inicial. Estima el riesgo a 10 años de infarto de miocardio (IM) fatal o no, al considerar la edad; los niveles de LDLc, HDLc y TG; el TBQ; la glucemia en ayunas; la presión arterial sistólica; el tratamiento antihipertensivo y los antecedentes familiares de ECV prematura.

El sistema de puntaje Framingham no toma en cuenta la glucemia en ayunas, los antecedentes de TBQ, los niveles de TG elevados o los antecedentes familiares de ECV prematura al calcular el riesgo a 10 años; cuando ese riesgo es > 30% no provee una cifra exacta. Sí contempla los niveles de HDLc y la presión arterial sistólica, con el aporte de estimaciones tal vez falsamente bajas. Ninguno de estos sistemas contempla la obesidad abdominal.

Los resultados se expresaron como promedios y desviaciones estándares y se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Se incluyeron en total 1 127 pacientes, de los que el 45% eran mujeres y la edad promedio era de 60 ± 10 años. Aquellos que presentaban EC inicial (n = 609) tenían varios factores de riesgo de ECV. Entre los pacientes que se reconocían hipertensos (60%) y recibían tratamiento farmacológico, sólo el 24% tenía valores recomendados de presión arterial. La mayoría recibía uno o dos agentes antihipertensivos, generalmente en dosis bajas. Todos los participantes tenían DLP, definida a partir de los niveles de LDLc o HDLc. EL 41% presentaba obesidad central (circunferencia de la cintura > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres) y el 32%, SM.

Durante los 6 meses de seguimiento el perfil de riesgo cardiovascular mejoró sustancialmente debido a un aumento de la conciencia, mejoras en el estilo de vida e intervenciones farmacológicas más eficaces. La prevalencia de DLP se redujo notablemente (del 100% inicial al 21% a los 6 meses; p < 0.0001). La cantidad de pacientes tratados con estatinas se incrementó en un 26% (del 65% al 91%; p < 0.0001), aunque la mejoría del perfil lipídico se debió principalmente al ajuste de sus dosis. También aumentó la cantidad de pacientes tratados con una combinación de hipolipemiantes (del 4% al 10%; p < 0.0001). Los fibratos fueron poco indicados, aunque su uso se incrementó del 4% al 6%(p = NS) y el de ezetimibe varió del 3% al 14% (p < 0.0001), especialmente en combinación con estatinas.

Al final del estudio la mayoría de los pacientes hipertensos alcanzó los objetivos recomendados (del 24% inicial al 79%; p < 0.0001). Tanto la proporción de individuos tratados con antihipertensivos y la cantidad de estos agentes por paciente aumentaron significativamente (p = 0.003 y p < 0.0001, respectivamente). Los fármacos más usados fueron los inhibidores del eje renina-angiotensina.

Los niveles de creatinina descendieron un 7% (p = 0.001) y los de ácido úrico, un 10% (p < 0.0001). También se redujeron el peso corporal y la proporción de sujetos con obesidad abdominal debido a la mayor adhesión a la dieta mediterránea (hubo un aumento de 2 puntos en la escala que la evaluó), al uso de drogas contra la obesidad y, tal vez, al aumento de actividad física.

Finalmente, se incrementó la proporción de pacientes con prevención secundaria que alcanzó los objetivos referidos a diferentes factores de riesgo cardiovascular (n = 518; del 29% inicial al 76%; p < 0.0001).

Entre los 609 pacientes sin EC inicial hubo un 45% y un 63% de reducción del riesgo de EC total y fatal según las escalas PROCAM y Framingham, respectivamente (p < 0.0001 en ambos casos). Esto se debió principalmente al descenso de los niveles de LDLc del 32%.

Discusión

El programa IMPROVE-Dislipidemia resultó una medida eficaz para lograr un tratamiento multifactorial basado en evidencias para los pacientes con DLP. Se brindó un curso corto para los médicos para actualizar las normativas de tratamiento así como folletos explicativos para los pacientes. Al final del seguimiento, los médicos debieron completar una planilla que incluyó las razones potenciales de no haber alcanzado los objetivos propuestos para los principales factores de riesgo cardiovascular. Estas iniciativas resultaron en una mayor conciencia de la enfermedad de los pacientes, mejor cumplimiento de las recomendaciones referidas al estilo de vida y mayor adhesión a las terapias farmacológicas. Esto derivó en una reducción sustancial del riesgo de EC, que en los casos de prevención primaria en sujetos con DLP (n = 609) fue de un 45% (Framingham) a un 63% (PROCAM).

Los resultados del estudio CHAMP indicaron que un tratamiento adecuado luego de un síndrome coronario agudo logra que más pacientes alcancen niveles de LDLc > 100 mg/dl, al tiempo que reduce la frecuencia de IM y la mortalidad al año.

Los autores señalan la reducción del 32% de los niveles de LDLc como responsable de la disminución del riesgo de EC. Esta relación entre el descenso de los niveles de LDLc y el riesgo de ECV ya ha sido señalada en trabajos anteriores, entre ellos, el Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial- Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA), que además indicó un beneficio del tratamiento conjunto de la DLP y la HTA. Esto explicaría el hallazgo de un beneficio adicional en aquellos pacientes tratados con hipolipemiantes y antihipertensivos para prevención primaria.

Debido a que los métodos usados para estimar el riesgo (PROCAM y Framingham) no son aplicables a los casos de prevención secundaria, no pueden extraerse conclusiones de la comparación entre los resultados de la reducción del riesgo en estos casos y los de prevención primaria.

El tratamiento estructurado para la prevención secundaria a largo plazo con estatinas para lograr los objetivos del NCEP, especialmente en los niveles de LDLc, redujo todos los eventos adversos (mortalidad total y por EC, morbilidad por EC y accidente cerebrovascular) en un 51% (p < 0.0001) frente a los pacientes que recibieron el tratamiento habitual. Las variaciones en los niveles de LDLc, TG y HDLc pueden haber contribuido a un mayor beneficio, ya que su control ha demostrado ser favorable tanto en la prevención primaria como secundaria.

También se observó un efecto favorable de las estatinas sobre la función renal y los niveles de ácido úrico, controlando así otros posibles factores de riesgo cardiovascular.

La reducción del riesgo de EC hallada puede haber sido aún mayor que lo descrito por la mayor adhesión a la dieta mediterránea, ya que existe un estudio anterior en el que esta intervención logró disminuir en un 18% la mortalidad total. Lo mismo puede decirse en relación con el aumento concomitante de la actividad física.

No es fácil implementar estrictamente las normativas de tratamiento de la DLP ya que los pacientes suelen ser reacios a la terapia farmacológica, a cumplir la dieta y el ejercicio y a tomar numerosos medicamentos. Los médicos, por otra parte, suelen tener poco tiempo para cada paciente. Las intervenciones propuestas (el estímulo a los profesionales para completar un formulario con las posibles causas de fracaso en el logro de los objetivos y la provisión de folletos informativos a los pacientes) resultaron eficaces y mejoraron el control de los factores de riesgo cardiovascular.

Como limitaciones del estudio, los autores señalan la falta de un grupo control, si bien no consideraron ética su inclusión dado que la mayoría de los participantes tenía alto riesgo de ECV. Por esto se tomaron sus condiciones iniciales (luego de 6 meses de tratamiento habitual) como los datos de control. A los 6 meses se detectaron descensos significativos del riesgo tanto en prevención primaria como secundaria. La adhesión al tratamiento tiende a disminuir con el tiempo, por lo que se necesitarán otros estudios para evaluar la duración de los beneficios señalados a corto plazo.

Conclusiones

El programa IMPROVE-Dislipidemia resultó en un beneficio significativo a corto plazo en el riesgo de ECV al motivar a los médicos a evaluar las razones que impiden el logro de los objetivos recomendados en relación con los factores de riesgo cardiovascular, y a los pacientes, a mejorar la conciencia de su enfermedad. El resultado final debería ser sustancialmente favorable a nivel de la salud pública.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica