Estudian el Efecto de la Exposición Prenatal al Humo del Tabaco sobre el Crecimiento Fetal

• AUTOR : Varvarigou AA, Fouzas S, Beratis NG
• TITULO ORIGINAL : Effect of Prenatal Tobacco Smoke Exposure on Fetal Growth Potential
• CITA : Journal of Perinatal Medicine 38(6):683-687, 2010
• MICRO : La determinación del peso al nacer mediante el uso de percentilos personalizados permite tomar en cuenta distintos factores que se asocian con variaciones fisiológicas en el peso, con lo cual es posible discriminar entre retraso del crecimiento real y tamaño pequeño constitucional.

Introducción

El efecto de la exposición prenatal al humo del tabaco sobre el crecimiento fetal es bien conocido. El tabaquismo materno durante el embarazo ha sido asociado con bajo peso para la edad gestacional (BPEG) y restricción del crecimiento intrauterino (RCI), generalmente relacionado con la dosis. Asimismo, existe información suficiente para postular una relación causal entre la exposición involuntaria ambiental al humo del tabaco y la RCI.

El efecto del tabaco comprende interacciones complejas entre múltiples factores epidemiológicos, genéticos y epigenéticos, tales como el índice de masa corporal de la madre, la edad, la cantidad de partos, el origen étnico y el sexo del neonato, que han sido asociados con variaciones fisiológicas del peso al nacer. De esta manera, los numerosos estudios poblacionales existentes han considerado el efecto de la exposición al humo del tabaco como factor independiente o sinergístico en presencia de estos parámetros.

Sin embargo, en estos análisis, la variación fisiológica del tamaño fetal no ha sido tomada en cuenta, ya que el BPEG se ha determinado mediante el uso de percentilos poblacionales estándares. Dado que el concepto de bajo peso al nacer incluye el tamaño constitucional pequeño, es importante realizar el ajuste de los factores que se asocian con las variaciones fisiológicas del peso al nacer a fin de identificar los neonatos patológicamente pequeños.

Sobre la base de esta premisa se ha propuesto una metodología para el cálculo ideal del peso fetal que utiliza percentilos personalizados, que incorporan información sobre distintos factores de confusión que pueden afectar el tamaño del niño al nacimiento. Este método, que ha sido validado, permite identificar el riesgo real de resultados adversos al minimizar los falsos positivos en el diagnóstico de restricción del crecimiento.

Por lo tanto, los autores del presente estudio se propusieron investigar si la exposición prenatal activa y pasiva al humo del cigarrillo se asocia con RCI. Esta última se ha definido como un peso al nacer para la edad gestacional por debajo del décimo percentilo personalizado. La hipótesis del estudio indica que el efecto del humo del tabaco sobre el crecimiento fetal puede ser más evidente si se utilizan estándares personalizados de peso al nacer, que permiten discriminar entre restricción del crecimiento real y tamaño constitucional pequeño.

Métodos

Todos los partos simples de neonatos de 34 semanas o más de edad gestacional producidos entre 2004 y 2007 fueron elegibles para el estudio. Aquellos con alteraciones congénitas graves, aberraciones cromosómicas, infecciones congénitas y aquellos cuyas madres utilizaron sustancias ilícitas durante el embarazo fueron excluidos del ensayo. La información referente a la etnia de la madre, el nivel educativo, el abuso de sustancias, la atención prenatal, la cantidad de partos y las complicaciones durante el embarazo y el parto se obtuvo mediante una entrevista estandarizada que se llevó a cabo durante la hospitalización posparto. El peso y la talla antes del parto, así como el peso neonatal al nacimiento se obtuvieron de la historia clínica. El hábito de fumar de la madre o la exposición involuntaria al humo del cigarrillo también fue evaluado mediante un cuestionario estandarizado.

Toda la información fue compilada en una base de datos para su posterior análisis. Se consideraron fumadoras las mujeres que fumaban un cigarrillo o más por día durante el tercer trimestre del embarazo. La exposición involuntaria se definió por la exposición diaria de una embarazada no fumadora al humo del tabaco dentro de un espacio cerrado. Las participantes fueron divididas en seis categorías: no fumadoras y no expuestas, no fumadoras pero expuestas, fumadoras de 1 a 5 cigarrillos por día, fumadoras de 6 a 10 cigarrillos por día, fumadoras de 11 a 20 cigarrillos por día y fumadoras de más de 20 cigarrillos por día. La edad gestacional se determinó por la fecha de la última menstruación o por la ecografía del segundo trimestre.

Resultados

El estudio incluyó 3 227 neonatos; el 30.9% estuvo expuesto al consumo de tabaco por parte de la madre durante el embarazo. El 20.1% de las madres estuvo expuesta al tabaco en forma involuntaria. El 12.1% de las participantes informó un consumo diario de 1 a 5 cigarrillos, el 10.1% un consumo de 6 a 10 cigarrillos por día y el 6.7% notificó un consumo diario de entre 10 y 20 cigarrillos. Sólo en el 2% de los casos se registró un consumo de más de 20 cigarrillos por día.

Se halló RCI en el 10.8% de los neonatos en estudio. Asimismo, se observó que a mayor número de cigarrillos consumidos por día, menor fue el peso promedio al nacimiento y mayor el porcentaje de RCI. El odds ratio ajustado para esta última, en el caso de los neonatos de madres fumadoras, fue de 2.34, mientras que en las participantes fumadoras pasivas fue de 1.49. El riesgo relativo ajustado en las mujeres fumadoras fue de 1.91 y en aquellas que fueron fumadoras pasivas, de 1.42. Asimismo, la proporción de RCI atribuible al tabaquismo activo de la madre fue del 21.9%, mientras que dicha proporción atribuible a los casos de mujeres fumadoras pasivas fue del 7.7%.

Discusión y conclusión

La exposición al humo del tabaco in utero es la principal causa prevenible de restricción del crecimiento fetal en el mundo desarrollado. Si bien la mayoría de los estudios ha revelado la complejidad de interacciones entre el tabaquismo y diversos factores, la variación fisiológica del tamaño neonatal no había sido considerada. En el presente estudio, los autores investigaron la relación entre la exposición al tabaco in utero y la restricción en el crecimiento fetal, pero postulan que el efecto del tabaquismo sería más pronunciado si se logra diferenciar entre tamaño patológico pequeño y tamaño constitucional pequeño al nacer. Por lo tanto, este enfoque permite efectuar un ajuste individual de los factores que se asocian con variaciones fisiológicas en el peso al nacimiento para cada neonato.

De esta manera, el efecto de la exposición al tabaco sobre el peso al nacer fue evaluado mediante un análisis estratificado por las diferentes categorías de consumo de cigarrillos. Se observó una asociación persistente entre el tabaquismo materno y el bajo peso al nacer, con un incremento concomitante en la prevalencia de RCI en todas las categorías de consumo. Los autores destacan que este efecto fue notorio aun en aquellos neonatos cuyas madres fumaban entre 1 y 5 cigarrillos por día, categoría que hasta el momento no había sido asociada con RCI. Tal como se esperaba, el efecto fue más marcado en aquellos neonatos expuestos a más de 20 cigarrillos por día. A su vez, se halló un efecto negativo sobre el crecimiento fetal en neonatos cuyas madres estuvieron expuestas de manera involuntaria al humo del tabaco, lo cual corrobora los resultados de estudios previos.

La disminución promedio de peso en el grupo de los neonatos expuestos a 20 cigarrillos diarios fue de 396 g. En el grupo de los neonatos cuyas madres fumaban entre 1 y 5 cigarrillos por día, la disminución promedio de peso fue de 91 g y, en el caso de las participantes que fueron fumadoras pasivas, fue de 48 g. Por lo tanto, los resultados del estudio enfatizan en la necesidad de establecer estrategias destinadas a prevenir la exposición activa y pasiva al humo del tabaco durante el embarazo.

Por otra parte, los autores reconocen algunas limitaciones potenciales del estudio. En primer lugar, si bien los datos se obtuvieron de manera prospectiva en un período de 4 años, la información tuvo origen en una muestra relativamente pequeña de población, en comparación con otros estudios. En segundo lugar, la información respecto del tabaquismo materno y de la exposición involuntaria al tabaco fue informada directamente por las propias participantes del ensayo, por lo que podría estar sujeta a un sesgo, ya que algunas fumadoras pudieron haberse presentado como no fumadoras o como fumadoras pasivas. Sin embargo, ha sido demostrado que el informe del hábito de fumar por las mismas mujeres tiene concordancia con marcadores objetivos de exposición al cigarrillo, como los niveles de nicotina en el cabello o de cotinina urinaria. Por último, se decidió la no inclusión en el estudio de neonatos de menos de 34 semanas de gestación, ya que la compleja interacción de los factores involucrados en el parto prematuro y en el BPEG afecta la diferenciación entre la restricción del crecimiento real y el tamaño constitucional pequeño.

En conclusión, el uso de percentilos personalizados para el peso al nacer, es decir, con el ajuste por los factores que se asocian con el tamaño constitucional pequeño y con variaciones fisiológicas en el peso al nacimiento, permite revelar un efecto adverso más pronunciado del humo del tabaco sobre el crecimiento fetal. Se debe tener en cuenta que este efecto también estuvo presente en embarazadas expuestas al tabaco en forma pasiva y en aquellas con un consumo «mínimo» de 1 a 5 cigarrillos diarios. Dado que aproximadamente un 30% de los neonatos con RCI puede atribuirse de manera independiente a la exposición materna activa o pasiva al humo del tabaco durante el embarazo, los hallazgos del presente estudio refuerzan la necesidad de implementar estrategias para prevenir esta exposición en las embarazadas.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología