Estudian el Riesgo de Eventos Cardíacos Graves en los Adultos Mayores Asociado con el Uso de Antipsicóticos

• AUTOR : Mehta S, Chen H, Johnson M, Aparasu R
• TITULO ORIGINAL : Risk of Serious Cardiac Events in Older Adults Using Antipsychotic Agents
• CITA : American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 9(2):120-132, Abr 2011
• MICRO : Los autores señalan que los antipsicóticos típicos se asocian con un incremento moderado del riesgo de sufrir eventos cardíacos graves, en comparación con los antipsicóticos atípicos.

Introducción

La enfermedad cardiovascular (ECV) es una de las primeras causas de mortalidad, y su incidencia se encuentra en aumento en los sujetos con trastornos psiquiátricos. Los investigadores sospechan que esta tendencia se relaciona con los fármacos antipsicóticos. Algunos de los efectos adversos cardiovasculares asociados con los antipsicóticos son la muerte súbita y el infarto de miocardio.

Debido a la relevancia de estas complicaciones del tratamiento antipsicótico, es importante determinar el perfil de seguridad cardíaca en los adultos mayores que utilizan estos medicamentos. Dos ensayos observacionales recientes demostraron que el riesgo de reacciones adversas cardiovasculares en los sujetos añosos está más relacionado con los antipsicóticos típicos que con los atípicos. No obstante, se necesitan más datos que confirmen estos hallazgos.

Los autores de este ensayo compararon el efecto de los antipsicóticos típicos con el de los antipsicóticos atípicos en cuanto al riesgo de internación o consulta de urgencia debidas a eventos cardíacos graves en adultos mayores.

Materiales y métodos

Se evaluaron los registros electrónicos de atención de más de 60 millones de pacientes que concurrieron a 94 centros de salud entre enero de 2000 y junio de 2008. Se diseñó un ensayo retrospectivo de cohortes, en el cual se incluyeron todos los individuos de la base de datos que eran > 50 años y que utilizaban medicamentos antipsicóticos. El inicio de la terapia antipsicótica se consideró a partir de la fecha de la primera prescripción del fármaco luego de al menos 6 meses sin recibir esta medicación. El período de seguimiento máximo fue de 12 meses. Los individuos debían ser elegibles desde seis meses antes de la fecha índice y hasta seis meses después de esta. Se excluyeron del análisis a los pacientes que perdieron la elegibilidad antes del año y a los que cambiaron de una clase de antipsicóticos a la otra.

De acuerdo con el antipsicótico indicado, los participantes fueron divididos en dos grupos. Los pacientes del grupo de antipsicóticos típicos utilizaron loxapina, flufenazina, triflupromazina, clorprotixeno, haloperidol, clorpromazina, tioridazina, proclorperazina, promazina, trifluoperazina, tiotixeno, molindona, perfenazina, acetofenazina, mesoridazina, paliperidona, pimozida y perfenazina más amitriptilina. Por su parte, las personas del grupo de antipsicóticos atípicos recibieron clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol. A su vez, la duración del tratamiento se estratificó en tres niveles: < 30 días, de 30 a 90 días y > 90 días.

La variable principal evaluada fue la incidencia de internaciones o consultas a la guardia de emergencias por eventos cardiovasculares graves dentro del primer año posterior a la fecha índice. Los eventos que se tuvieron en cuenta fueron tromboembolismo venoso, infarto de miocardio, paro cardíaco y arritmias ventriculares. El seguimiento de estos pacientes se extendió hasta la externación o hasta el final del período de estudio de un año, lo que sucediera primero.

Resultados

Luego de aplicarse los criterios de inclusión y de exclusión quedaron 39 587 participantes disponibles para el análisis; entre ellos, 26 991 utilizaban antipsicóticos típicos y 12 296 utilizaban antipsicóticos atípicos. De este total se seleccionaron 5 580 sujetos de cada grupo que fueron pareados de acuerdo con sus características para obtener dos cohortes comparables.

En total se produjeron 1 364 eventos cardiovasculares. La incidencia fue del 11.9% para el grupo de antipsicóticos atípicos y del 12.4% para el grupo de antipsicóticos típicos. Los datos no ajustados no demostraron la presencia de una asociación significativa entre el uso de fármacos antipsicóticos y el riesgo de eventos cardiovasculares (p = 0.043).

Después de ajustar los resultados según la duración de la terapia y el uso concomitante de otros fármacos que pudieran inducir episodios cardiovasculares, los investigadores observaron que los usuarios de antipsicóticos atípicos tenían un incremento del riesgo cardiovascular en comparación con los participantes que emplearon antipsicóticos atípicos (hazard ratio [HR]: 1.21, intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1.04 a 1.40). Otros factores que pueden haber modificado el riesgo de sufrir episodios cardiovasculares fueron la utilización de fármacos antidiabéticos (HR: 1.56, IC95%: 1.23 a 1.97), el empleo de terapia de reemplazo hormonal (HR: 0.68, IC95%: 0.51 a 0.90), los antecedentes de internación (HR: 1.72, IC95%: 1.42 a 2.08) y los antecedentes de uso de fármacos antidepresivos (HR: 0.81, IC95%: 0.66 a 0.98).

Discusión

Los autores de este estudio aseguran que los antipsicóticos atípicos tienen un mejor perfil de seguridad cardiovascular que los antipsicóticos típicos, ya que los resultados de este estudio mostraron que los individuos que utilizan antipsicóticos típicos tienen un 20% más de probabilidades de sufrir eventos cardíacos graves que quienes usan antipsicóticos atípicos. Estos datos coinciden con los hallazgos de estudios anteriores y ratifican las advertencias de la FDA (Food and Drug Administration) acerca de estos fármacos.

El incremento del riesgo cardiovascular vinculado con el uso de antipsicóticos típicos puede atribuirse a la prolongación del intervalo QTc y de la repolarización cardíaca, dado que dichos efectos no se observan con los antipsicóticos atípicos. Estos efectos funcionan como mecanismos inmunológicos y proarrítmicos, en especial en los adultos mayores. Además, las comorbilidades, como el síndrome metabólico, diabetes mellitus tipo 2, sobrepeso e hipertrigliceridemia, también pueden contribuir al incremento de la incidencia de eventos adversos cardiovasculares en esta población. Por ello, antes de prescribir un antipsicótico, y principalmente en individuos vulnerables, es necesario evaluar la relación entre los riesgos y los beneficios de tal conducta.

La duración del tratamiento es un importante factor de confusión que debe ser tenido en cuenta cuando se analizan las relaciones de causalidad. En este caso, si bien el análisis de supervivencia y eventos cardiovasculares en crudo no demostró diferencias significativas entre los antipsicóticos típicos y los atípicos, la evaluación ajustada en relación con la duración del tratamiento y otros factores mostró un aumento significativo del riesgo cardiovascular con el uso de antipsicóticos típicos, en comparación con los fármacos atípicos. Los antecedentes de internaciones y consultas de guardia resultaron ser fuertes marcadores de la gravedad de la enfermedad.

Los autores reconocen algunas limitaciones de este trabajo. Por un lado, la información acerca de los fármacos empleados se extrajo a partir de registros electrónicos. En algunos casos, estos registros estaban incompletos, la información demográfica no era del todo precisa y la utilización del sistema de codificación CIE-9 (Clasificación Internacional de Enfermedades – novena edición) limitó la cantidad de información clínica disponible. Por otro lado, faltaron datos psiquiátricos importantes, como ser la indicación de la gravedad de la enfermedad subyacente, y el estado funcional y cognitivo del paciente. Los participantes evaluados eran individuos añosos; por lo tanto, los resultados podrían no ser extrapolables a otras poblaciones. Tampoco se examinó la relación entre la dosis del antipsicótico y la respuesta a este. Algunos factores de confusión pueden no haber sido tenidos en cuenta, así como diversas características particulares de cada individuo; por ejemplo origen étnico, tabaquismo y actividad física.

Asimismo, los investigadores resaltan los puntos fuertes de este trabajo. La selección cuidadosa de los participantes permitió que ambos grupos fueran comparables entre sí, ya que sus características fueron pareadas con detenimiento. Los participantes eran sujetos que habían comenzado recientemente la terapia con antipsicóticos, lo cual disminuye el riesgo de sesgos de prevalencia. Finalmente, los autores calcularon la tendencia de cada paciente a sufrir eventos cardiovasculares, para confirmar las relaciones causales entre la exposición a estos fármacos y sus consecuencias. 

Conclusiones

Los autores de este ensayo señalan que los antipsicóticos típicos se asocian con un incremento moderado del riesgo de sufrir eventos cardíacos graves, en comparación con los antipsicóticos atípicos. Es necesario controlar a los adultos mayores que utilizan estos fármacos para reducir al máximo las posibilidades de que presenten eventos cardiovasculares.

Especialidad: Bibliografía - Neurología