Estudian la Administración de Fármacos Orexígenos en Pacientes Ancianos con Hiporexia

• AUTOR : Thomas D
• TITULO ORIGINAL : Use of Orexigenic Medications in Geriatric Patients
• CITA : American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 9(2):97-108, Abr 2011
• MICRO : Se presenta una revisión acerca de la patogenia de la hiporexia y la inanición en los pacientes ancianos, así como de la potencial utilidad de los fármacos orexígenos para incrementar el apetito y el peso corporal en este grupo de edad.

Introducción

La anorexia es frecuente en pacientes ancianos y se asocia con un pronóstico adverso. El apetito se encuentra condicionado por la sensopercepción, los estímulos visuales y los factores sociales y culturales. La pérdida involuntaria de peso en los sujetos de edad avanzada puede atribuirse a inanición (falta de disponibilidad de proteínas o calorías), anorexia, sarcopenia (atrofia muscular por desuso o deficiencia hormonal), caquexia o la combinación de estos factores. Se postula que la anorexia representa la variable de mayor relevancia en relación con la pérdida ponderal de los ancianos. Por otra parte, la anorexia suele vincularse con las enfermedades crónicas y provoca la ingesta inadecuada de nutrientes. Esta asociación entre anorexia y caquexia se describe en sujetos con cáncer, en el contexto de afecciones cardíacas, en la fase terminal de la demencia, en la disfunción renal o hepática y en el sida, entre otros procesos.

La caquexia es un síndrome metabólico complejo que se caracteriza por la pérdida de masa muscular con reducción de la masa grasa o sin ella. La anorexia, la inflamación, la resistencia a la insulina y la degradación de proteínas musculares dan lugar a este síndrome constitucional, que se asocia con incremento de la morbilidad.

Regulación del apetito

El apetito es regulado por la interrelación de sistemas centrales y del sistema periférico de saciedad. Mientras que el componente central se localiza en el núcleo arciforme y se encuentra modulado por la actividad del neuropéptido Y, los mediadores periféricos están representados por la leptina y la insulina. Las hormonas producidas por el tubo digestivo (colecistoquinina, péptido YY) inhiben a corto plazo la señalización del neuropéptido Y. Por otra parte, la grelina es la única hormona periférica estimulante del apetito, dado que incrementa la expresión del neuropéptido Y.

La regulación del apetito se ve afectada como consecuencia de las enfermedades somáticas, los fármacos o alteraciones como la demencia y los trastornos del estado de ánimo. La anorexia asociada con el envejecimiento puede ser una consecuencia fisiológica de las modificaciones de los mecanismos de regulación. Por otra parte, el deterioro cognitivo se correlaciona con pérdida ponderal; asimismo, la demencia es una causa frecuente de anorexia, por lo cual su presencia debe descartarse mediante cuestionarios validados. En este sentido, el autor señala que los antidepresivos tricíclicos suele ser más eficaces como estimulantes del apetito en comparación con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La mirtazapina representa una excepción, dada su actividad orexígena.

En otro orden, la inflamación sistémica relacionada con enfermedades agudas o crónicas se asocia con la supresión del apetito. La interleuquina 1 beta y el factor de necrosis tumoral provocan, a nivel cerebral, un desequilibrio de las vías orexígenas y anorexígenas de regulación. Los efectos de las citoquinas, por un lado, reducen la ingesta de nutrientes y, por el otro, desencadenan acciones catabólicas directas sobre el músculo esquelético. Se advierte la habitual confusión entre los cambios en los reactantes de fase aguda provocados por las citoquinas y las variables bioquímicas relacionadas con la desnutrición. Por lo tanto, puede resultar difícil diferenciar entre la presencia de inanición y las enfermedades que inducen caquexia. La caquexia mediada por citoquinas es resistente a la alimentación hipercalórica; asimismo, esta forma de nutrición en el contexto de afecciones agudas se ha vinculado con mayor morbimortalidad.

Por otra parte, se ha definido un fenotipo de fragilidad sobre la base de la presencia de al menos tres variables elegidas entre la pérdida ponderal, la fuerza de la mano, la velocidad de la marcha, el desgaste calórico semanal y la astenia autorreferida, la cual, de acuerdo con estudios poblacionales, parece correlacionarse con la presencia de depresión.

Enfoque de la anorexia

De acuerdo con el autor, el tratamiento de la anorexia en los pacientes ancianos se inicia con el diagnóstico diferencial para identificar causas reversibles. La menor ingestión de alimentos puede atribuirse a disfagia, trastornos de la masticación, náuseas, vómitos, diarrea, dolor o impactación fecal. Por otra parte, se describe un incremento de los requerimientos metabólicos en presencia de fiebre, infecciones o alteraciones tiroideas.

Del mismo modo, se propone la pesquisa de factores relacionados con los alimentos, como las preferencias, la consistencia de las comidas, la temperatura y el uso de bocadillos. El autor señala que la provisión de comidas livianas y placenteras en el entorno social adecuado puede incrementar la ingesta. Por otra parte, en individuos con disfagia o alteraciones de la deglución es posible aplicar técnicas de rehabilitación o proponer la alimentación enteral o parenteral. Se agrega que las dietas especiales o restringidas suelen relacionarse con menor ingesta de alimentos sin beneficios asociados en términos del estado general de los ancianos residentes en instituciones. En estos casos, se señala que la liberación de la dieta podría correlacionarse con la optimización de la ingesta. Además, tanto el uso de comidas con alta densidad calórica como los suplementos de nutrientes y la práctica de ejercicio podrían mejorar la ingesta e inducir el aumento ponderal.

En relación con el tratamiento farmacológico, el autor advierte que sólo debe indicarse cuando el resto de las medidas terapéuticas no han sido eficaces. Se acota que no se dispone de fármacos aprobados por la Food and Drug Administration para su uso como orexígenos en pacientes geriátricos. Si bien los corticoides se han asociado con aumento del apetito en estudios controlados y aleatorizados, no se ha demostrado su vinculación con el aumento ponderal. Del mismo modo, la ciproheptadina provoca mayor apetito sin incremento del peso en sujetos con cáncer. Mientras que los derivados de los cannabinoides (dronabinol, marinol, nabilona) parecen optimizar el estado de ánimo y aumentar el apetito en sujetos con caquexia secundaria a cáncer o sida, el incremento ponderal no se describe en este grupo.

Por otra parte, las hormonas esteroides sexuales aumentan el peso corporal en sujetos enfermos. Tanto la testosterona como la oximetolona se han vinculado con incremento ponderal. Por otra parte, en una revisión sistemática del uso de acetato de megestrol en individuos con cáncer se ha informado el aumento del apetito, el peso corporal y la calidad de vida relacionada con la salud. No obstante, en el metanálisis no fue posible definir la dosificación óptima de este fármaco, si bien la eficacia dependió de la dosis administrada, con baja incidencia de efectos adversos. Asimismo, el acetato de megestrol ha sido evaluado en 3 ensayos a largo plazo en pacientes ancianos institucionalizados, con mejoría del peso corporal y el apetito. En otro orden, se verificó en estudios comparativos que tanto la nandrolona como el acetato de megestrol optimizan la masa magra de los pacientes con pérdida ponderal asociada con el sida en relación con el placebo. Además, se ha demostrado que el acetato de megestrol mejora el apetito y el peso corporal en forma significativamente superior al dronabinol en sujetos con caquexia asociada con el cáncer.

Se admite que la administración de los fármacos orexígenos se fundamenta en la observación clínica de un incremento ponderal señalado como efecto adverso cuando el producto se ha aplicado por otra indicación. El mecanismo general de acción de estos fármacos consiste en su acción sobre las citoquinas. Se dispone de estudios en los cuales el acetato de megestrol, la oxandrolona y la talidomida mejoran los niveles circulantes de esas moléculas.

Según el investigador, la administración de orexígenos también se asocia con aumento de los costos y con efectos adversos. Mientras que los corticoides desencadenan gastritis, hiperglucemia, debilidad muscular e inmunosupresión, la talidomida provoca fiebre, reacciones cutáneas, sedación y neuropatía sensitiva. El megestrol ha sido vinculado con supresión del eje hipofisario-suprarrenal, tromboembolismo, disfunción sexual, edemas y sangrado vaginal. Se agrega que la probabilidad de trombosis venosa es elevada en los individuos con cáncer, por lo cual el riesgo absoluto de esta complicación, ajustado en función de la edad y la afección subyacente, no se ha definido por completo en los pacientes que reciben megestrol.

Conclusiones

En presencia de una adecuada disponibilidad de alimentos, se postula que la pérdida ponderal en los pacientes ancianos es consecuencia de la anorexia y la caquexia que se asocian con la acción de las citoquinas. La evaluación de los cambios del apetito forma parte esencial de la evaluación de este grupo de edad con pérdida ponderal. Cuando se identifica la existencia de anorexia, se propone la pesquisa de causas reversibles. Las primeras intervenciones consisten en la provisión de la proporción adecuada de proteínas y calorías. La ausencia de respuesta al tratamiento puede motivar la indicación de fármacos orexígenos, cuyo probable mecanismo de acción consiste en la supresión de las citoquinas proinflamatorias. El experto concluye señalando que la indicación de fármacos con efectos inhibitorios sobre las citoquinas representa una alternativa promisoria para la terapia de la pérdida ponderal involuntaria.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica