Estudian la Asociación entre Diversos Síndromes Funcionales, en Especial entre la Rinitis Crónica no Alérgica y el Síndrome de Fatiga Crónica

• AUTOR : Baraniuk J, Zheng Y
• TITULO ORIGINAL : Relationships Among Rhinitis, Fibromyalgia, and Chronic Fatigue
• CITA : Allergy and Asthma Proceedings 31(3):169-178, May 2010
• MICRO : Los avances recientes en la resonancia magnética funcional y en el conocimiento de la expresión de los receptores nociceptivos abren nuevas e interesantes perspectivas que podrían explicar las asociaciones fisiopatológicas entre distintos síndromes funcionales.

Introducción

El diagnóstico de rinitis no alérgica (RNA) suele establecerse por exclusión de otros síndromes, ya que la causa de la entidad no se conoce. El fenotipo, la prevalencia y la fisiopatología de la RNA pueden ser diferentes en distintas partes del mundo. En opinión de los autores, la RNA que aparece en los pacientes con el síndrome de fatiga crónica (SFC) o con fibromialgia (FM) es causa de un número considerable de los casos de RNA idiopática (RNAi).

La RNA es una enfermedad muy común; en un estudio en 1 726 084 pacientes, el 29% refirió alguna consulta médica por rinitis y en el 21% de los casos se estableció el diagnóstico de RNA. En comparación con los enfermos con rinitis alérgica (RA), los pacientes con RNA suelen tener mayor compromiso de los senos paranasales y con mayor frecuencia se les diagnostica sinusitis, otitis media, apnea del sueño y fatiga.

Mecanismos involucrados en la RNA

En alrededor de una cuarta parte de los adolescentes y adultos con rinitis participan mecanismos no alérgicos. La prevalencia de la RNA es mayor en las mujeres. Habitualmente, los síntomas de la RNA son iguales en intensidad, pero más persistentes que los referidos por los pacientes con RA. La cefalea también es más común en los sujetos con RNA. Por el contrario, la presencia de estornudos y prurito en ciertas épocas del año, el alivio de los síntomas con los antihistamínicos y la presencia simultánea de hiperreactividad bronquial, asma o alergia a los alimentos sugieren fuertemente una etiología atópica. La RNA se caracteriza por la ausencia de células inflamatorias; de ahí la falta de respuesta a los antiinflamatorios locales.

Casi todas las personas responden a la inhalación de aire frío y seco con algún grado de rinorrea, por activación de las células cebadas y por la estimulación de las terminaciones nerviosas sensitivas. Los reflejos colinérgicos parasimpáticos se asocian con secreción glandular que, por lo general, mejora con la aplicación de anticolinérgicos. Por el contrario, los sujetos con RNA responden al aire frío y seco con obstrucción nasal.

Los reflejos colinérgicos tendrían importantes funciones antiinflamatorias. La estimulación vagal reduce la expresión del factor de necrosis tumoral alfa, de la interleuquina (IL) 1, IL-6 e IL-8, pero no modifica la producción de IL-10 o del factor transformante del crecimiento (TGF) beta. El receptor nicotínico de la acetilcolina alfa-7 estaría involucrado en los efectos antiinflamatorios asociados con la estimulación vagal; de hecho, los agonistas colinérgicos reducen la inflamación y contrarrestan los efectos de la vagotomía.

En un estudio realizado en pacientes con sinusitis grave y poliposis nasal se detectaron subunidades alfa-3 y alfa-7 en el 100% de los controles y en el 89% y el 62%, respectivamente, de los enfermos, mientras que se encontró ARN mensajero de las subunidades alfa-4 y beta-2 en el 44% al 83% de los 2 grupos. Sólo se comprobaron diferencias significativas en la expresión de las subunidades beta-4 entre los grupos (50% en los controles y 6% en los enfermos). Aún no se conoce la distribución de las subunidades del receptor nicotínico en las neuronas posgangliónicas esfenopalatinas ni en las células de la mucosa nasal en los sujetos sanos, con RA o con RNAi.

En otra investigación, el factor de crecimiento nervioso epitelial y la inervación subepitelial fueron mayores en la RNA y en la RA respecto del tejido normal. Asimismo, la expresión de los canales neurales del sodio Nav1.7, Nav1.8 y Nav1.9, involucrados en la nocicepción, estuvieron significativamente aumentados en la RA y la RNA. La información sugiere que la neuropatía sensitiva podría contribuir a la RNAi y el SFC. En las neuropatías periféricas y en la hiperalgesia sistémica de la FM y del SFC participan la disfunción medular y otros mecanismos centrales. La RNA neurológica sería una forma de síndrome doloroso regional crónico. Los pacientes con RNAi y con SFC tendrían, según la teoría mencionada, una alteración en el umbral de percepción de la calidad del aire y reaccionarían por mecanismos no alérgicos a la inhalación de partículas finas, productos de fermentación y otros compuestos orgánicos volátiles. En algunos casos participarían mecanismos alérgicos y no alérgicos: rinitis mixta.

Los enfermos con RNAi tienen trastornos autonómicos importantes; la rinorrea y la obstrucción nasal podrían ser secundarios a estas anormalidades. La migraña también es un síntoma frecuente en los individuos con RNA. Estos enfermos suelen presentar otros síndromes, entre ellos, síndrome del intestino irritable, palpitaciones y reflujo gastroesofágico. Todos estos trastornos son similares a los encontrados en los sujetos con SFC.

SFC y trastornos asociados

El SFC es la fatiga importante, de inicio súbito, que persiste al menos durante 6 meses; el síntoma ocasiona incapacidad significativa y una reducción en el rendimiento de las tareas laborales y cotidianas. El diagnóstico se establece luego de excluir otras causas médicas o psiquiátricas de fatiga, entre ellas, enfermedades tiroidea; diabetes; otros trastornos endocrinológicos; cáncer; y enfermedad cerebrovascular, autoinmunitaria o inflamatoria. Es requisito que los enfermos presenten al menos 4 de los siguientes síntomas asociados: dolor de garganta, dolor en los ganglios linfáticos, dolores musculares, dolor articular sin eritema ni edema, cefaleas de reciente comienzo, trastornos neurocognitivos con dificultad para la concentración y percepción de pérdida de la memoria, trastornos del sueño y agotamiento extremo luego de la actividad física. Este último es uno de los síntomas más característicos del SFC. Los criterios fueron establecidos por consenso después de la revisión de un amplio número de casos; con posterioridad se validaron en estudios epidemiológicos.

Es frecuente que los pacientes con SFC refieran sensibilidad a múltiples agentes químicos, caracterizada por un menor umbral para la exposición a diversos productos químicos no relacionados en concentraciones no tóxicas. La intolerancia ambiental idiopática y el síndrome del edificio enfermo son otras peculiaridades del síndrome. En ambos casos, sin embargo, se debe efectuar un diagnóstico psiquiátrico completo.

La FM, el síndrome de fatiga postraumática, el síndrome de fatiga posterior a la quimioterapia, el síndrome del intestino irritable, la vagina y la vejiga irritables, y los efectos adversos luego de la inmunización son otros trastornos asociados con el SFC en los que participan anormalidades de la regulación neural y la hiperalgesia localizada o sistémica. El American College of Rheumatology ha propuesto criterios específicos relacionados con el dolor a la presión en puntos particulares del organismo; el diagnóstico de la FM se establece cuando el enfermo refiere dolor en 11 de los 18 puntos. El dolor debe estar presente en forma constante durante al menos 3 meses y afectar los 4 cuadrantes del organismo.

Diversas investigaciones revelaron que alrededor de las dos terceras partes de los enfermos con SFC reúnen criterios de FM; además, estos pacientes tienen puntajes más altos en las manifestaciones de la rinitis. Aunque, en ocasiones, las pruebas cutáneas son positivas frente a los alérgenos, los enfermos no presentan los síntomas histaminérgicos típicos, entre ellos, estornudos y rinorrea acuosa. Por ende, la RA y la atopia no explicarían el amplio espectro de manifestaciones clínicas. En cambio, la sensibilidad nasal anormal a sustancias irritantes podría ser la causa de la congestión.

La fatiga, el dolor, la depresión, la ansiedad, el enojo, la disfunción física y la menor calidad de vida son habituales en los pacientes con SFC. Estos enfermos, además, refieren una mayor sensibilidad a la exposición al humo del tabaco y un porcentaje considerable tiene sensibilidad a múltiples agentes. Las mujeres con RA o con RNA tienen, con mayor frecuencia, ansiedad y los pacientes con SFC/fibromialgia a menudo presentan hiperalgesia, cistitis intersticial, síntomas compatibles con el síndrome del intestino irritable y disnea.

Mecanismos propuestos en el SFC y en la RNAi

No es infrecuente que los pacientes con SFC presenten erupciones cutáneas, urticaria, rinitis, asma y sensibilidad a fármacos o alimentos. Aunque dichos trastornos suelen considerarse inicialmente «atópicos», las pruebas específicas no suelen revelar mecanismos mediados por IgE. Ya en 1992, el grupo de Metzger propuso que la RNA era el diagnóstico más probable en estos casos. Igualmente, aunque se ha sugerido la participación de múltiples virus y los síntomas suelen ser similares a los que ocurren en las infecciones virales, los estudios epidemiológicos cuidadosos descartaron tal asociación.

Es muy probable que la disautonomía sea un trastorno subyacente común en la fisiopatología del SFC y de la FM. La respuesta simpática anormal a los agentes estresantes -ejercicio, contracción muscular, ruidos y otros desencadenantes- podría asociarse con efectos parasimpáticos excesivos que contribuyen a la hipotensión postural, el síndrome del intestino irritable, las migrañas y cefaleas, y la RNA. La disfunción del sistema nervioso central se confirmó mediante la resonancia magnética funcional, la espectroscopia con emisión de positrones y otros métodos diagnósticos, utilizados en la evaluación de los trastornos nociceptivos viscerales. La disfuncionalidad de la mucosa nasal y las respuestas axónicas nociceptivas también han sido involucradas en la rinitis del SFC.

Sensibilización central en el SFC y otras enfermedades relacionadas

La «sensibilización central» es el mecanismo por el cual diversos estímulos periféricos ocasionarían cambios en los neurotransmisores, los receptores y las vías de señalización de las neuronas (plasticidad neuronal). En el contexto de esta teoría, los pequeños estímulos podrían inducir despolarización neuronal (sensibilización periférica). Se ha detectado ARN mensajero de diversas proteínas nociceptivas en las células sanguíneas 24 horas después del ejercicio extenuante en los pacientes con SFC, pero no en los controles. Es posible que en un futuro no muy lejano, la valoración de estas moléculas mediante reacción en cadena de la polimerasa permita establecer el diagnóstico con mayor precisión.

La sensibilización medular se refiere a la mayor transmisión de los estímulos dolorosos aferentes al sistema nervioso central: hiperalgesia o aumento del dolor. Los enfermos con FM presentan hiperalgesia sistémica; los trastornos en diversas vías de neurotransmisión podrían explicar la activación del dolor ascendente. La consecuencia final es la reducción del umbral para la percepción del dolor y de otras sensaciones molestas.

La resonancia magnética funcional confirmó el menor umbral para el dolor y la disfunción cognitiva exagerada en los enfermos con SFC, FM y otros síndromes dolorosos. En opinión de los expertos, la congestión nasal y las cefaleas «sinusales» serían trastornos secundarios a los procesos anormales en el trigémino, en los nervios sensitivos asociados y en sus conexiones.

Tratamiento del SFC y de la RNAi

El abordaje de los enfermos con estas patologías es complejo y controvertido. La terapia cognitiva conductual y el yoga pueden ser de ayuda en algunos casos. Los antidepresivos como grupo, los corticosteroides por vía oral y los mineralocorticoides no suelen ser eficaces. El reposo prolongado puede ser perjudicial.

La buena relación entre el paciente y el profesional es fundamental para lograr los mayores beneficios terapéuticos. De hecho, los enfermos suelen referir un nivel elevado de insatisfacción en este sentido, ya que por lo general sus síntomas suelen ser menospreciados y subestimados.

La terapia farmacológica debe adaptarse a los síntomas. La ciclobenzaprina, con aumentos muy lentos de la dosis, puede ser útil en algunos enfermos, pero la mejoría puede demorar hasta 6 meses. La trazadona, en dosis iniciales de 50 a 75 mg, puede ser eficaz como un sedante no adictivo. Algunos pacientes mejoran con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y de noradrenalina; el dolor suele responder al paracetamol. Los opiáceos, en cambio, no están indicados. Como la disfunción hipotalámica es común, debe estudiarse el hipotiroidismo central.

La pregabalina es un fármaco empleado en el dolor neurogénico; su utilidad en el SFC se desconoce, pero podría ser eficaz en los enfermos con FM. Los suplementos de magnesio (por vía oral o con inyecciones intramusculares semanales) pueden aliviar el dolor. La RNA del SFC es difícil de tratar. Los lavajes con solución salina y las soluciones mentoladas pueden ser útiles en algunos casos. Algunos enfermos responden a la aplicación tópica de anticolinérgicos, mientras que los corticosteroides intranasales y los antihistamínicos no se asocian con mejoría. Es posible que en un futuro, los moduladores de los canales iónicos del sodio, calcio y potasio y los fármacos que interfieren en la vía central de la glutamina sean de alguna ayuda.

Virus relacionado con el virus xenotrópico de la leucemia murina (XMRV) y SFC

El XMRV es un gamma retrovirus que, hasta hace poco, no había sido relacionado con enfermedades en los seres humanos. No obstante, los hallazgos de los trabajos más nuevos mostraron que hasta el 67% de los enfermos con SFC en comparación con sólo el 3% de los individuos normales tiene ARN viral en las células sanguíneas. Sin embargo, por el momento, la relevancia de este hallazgo no se conoce.

Conclusiones

Lamentablemente, los profesionales suelen adoptar una conducta negativa frente a los enfermos con síndromes funcionales. El conflicto entre el enfermo y el médico sin duda complica aún más el abordaje de estas entidades complejas y controvertidas. Es de esperar que, en el futuro, los análisis proteómicos y los estudios por imágenes funcionales brinden más información etiológica y, por ende, abran nuevas perspectivas terapéuticas, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica