Estudian la Asociación entre la Mortalidad por Enfermedad Coronaria y las Características Poblacionales y Sanitarias en Inglaterra

• AUTOR : Levene L, Baker R, Bankart M, Khunti K
• TITULO ORIGINAL : Association of Features of Primary Health Care with Coronary Heart Disease Mortality
• CITA : JAMA 304(18):2028-2034, Nov 2010
• MICRO : Las diferencias en las tasas de mortalidad entre diferentes regiones de este país se explicarían fundamentalmente por las características poblacionales.

Introducción

La enfermedad coronaria (EC) ocasiona el 15% de todas las muertes en Inglaterra y cerca de la mitad de los fallecimientos por enfermedades vasculares. En el año 2000 se lanzó un programa en este país tendiente a reducir la mortalidad por EC en los sujetos mayores de 75 años.

En Inglaterra, las instituciones de salud se agrupan geográficamente en centros de atención primaria (CAP). Hasta 2010 existían 152 centros en todo el país. En 2008 se observó que la incidencia de mortalidad variaba entre los diferentes centros, entre 45.3 y 147.1 por cada 100 000 personas europeas estándar. Por otra parte, la hipertensión, uno de los problemas asociados a la EC, está subdiagnosticada en más de un 15% de los casos.

El objetivo de este trabajo fue identificar los factores que explican las variaciones entre los centros de atención primaria en cuanto a la mortalidad por EC. Los autores propusieron como posibles causas las características de la población y de los servicios asistenciales.

Métodos

Se diseñó un estudio de corte transversal que incluyó los 152 CAP de Inglaterra. La variable dependiente fue la mortalidad por EC estandarizada por edad, ya que es un factor importante de mortalidad y la estructura etaria varía mucho entre las diferentes poblaciones sanitarias.

Se reunieron datos de todos los CAP sobre las tasas de mortalidad, de acuerdo con la edad, relacionadas con EC entre 2006 y 2008. También se recogió información de los pacientes atendidos por EC en cuanto a edad, sexo, origen étnico, estilo de vida (obesidad y tabaquismo) y nivel socioeconómico. Dado que la hipertensión arterial (HTA) está subdiagnosticada, es más probable que los registros funcionen como una medida de detección que de prevalencia. Por el contrario, ya que la diabetes es mucho mejor detectada, estos registros seguramente reflejarán la prevalencia de esta enfermedad en dicha población.

Además, se obtuvieron datos sobre las características de los servicios de salud durante estos mismos años, como los equivalentes full-time de médicos y de personal sanitario por cada 100 000 habitantes y el desempeño clínico, determinado por 2 parámetros: 1) el manejo de 3 enfermedades principales (diabetes, HTA y EC), y 2) la proporción de individuos con HTA o EC que tenían valores de TA < 150/90 mm Hg) o cuyo colesterol era < 193 mg/dl. Finalmente, se realizó el análisis estadístico.

Resultados y discusión

Las tasas de mortalidad por EC estandarizada por edad fueron cayendo desde 97.9 por cada 100 000 individuos europeos estándar en 2006 a 93.5 en 2007 y llegaron a 88.4 en 2008, esto es, un descenso aproximado de 5 por cada 100 000 individuos por año a lo largo de esos 3 años. Sin embargo, las diferencias entre los centros sanitarios persisten después de una década de implementado el proyecto de igualdad a nivel nacional.

En este estudio, los autores observaron que los principales determinantes de aquellas diferencias eran las características poblacionales, mientras que las características de los centros sanitarios no parecían influir en esas variaciones. Los factores predictores más significativos fueron la diabetes, la raza blanca, el tabaquismo y el nivel socioeconómico bajo. La raza blanca se convirtió en un factor importante cuando se incluyó la HTA en el análisis multivariable.

Ni los equivalentes full-time de los médicos y del personal sanitario por cada 100 000 habitantes ni el desempeño clínico predijeron la mortalidad en ninguno de los años estudiados. Si bien en otros trabajos se señaló que existe una asociación entre la atención médica y la mortalidad por EC, en Inglaterra esto no se detectó, probablemente porque no hay mucha variación entre la cantidad de médicos por habitante entre los distintos CAP.

La relación negativa entre los registros de HTA y la mortalidad por EC (es decir, el hecho de que se haya observado una mayor mortalidad por EC en zonas con menos registros de HTA) indicaría más bien un subdiagnóstico de esta condición, señalan los expertos. Por ello, los mayores registros de HTA demuestran un mejor desempeño en la detección de esta enfermedad y no una mayor prevalencia de HTA en esas poblaciones.

Una de las limitaciones del presente estudio consistió en la imposibilidad de investigar la participación de otros factores, como la accesibilidad a los sistemas de salud o la continuidad de los controles y tratamientos. Por otra parte, no se pudo evaluar la variable del sexo, dado que las tasas de mortalidad estandarizadas por edad son mayores en los varones que en las mujeres. En tercer lugar, los datos investigados no eran totalmente contemporáneos; algunos de ellos se tomaron de registros de años anteriores (como los referidos a obesidad, tabaquismo y origen étnico).

No obstante, este trabajo tiene varias repercusiones. Al demostrarse que la mortalidad por EC se relaciona principalmente con las características poblacionales, se deberían crear programas dirigidos a modificar tales rasgos, en particular los que pueden modificarse (por ejemplo, la obesidad y el tabaquismo).

Además, se debería enfatizar en la detección de la HTA, ya que esto podría ayudar a reducir las muertes por enfermedad coronaria. Una estadística muestra que durante 2007 y 2008, 72.5% de los hipertensos de Estados Unidos estaban en tratamiento médico, mientras que en Inglaterra esta proporción era sólo de 51.2%; por lo tanto, es posible mejorar la detección y el tratamiento de esta enfermedad.

Conclusiones

Los investigadores indican que existen diferencias en las tasas de mortalidad por EC entre los centros de atención primaria. Los factores que explicarían estas diferencias son principalmente las características poblacionales. Como hasta el momento se desconoce la importancia de los sistemas de salud en cuanto a este tema, proponen educar a la población a fin de modificar los factores de riesgo de EC para producir un mayor descenso de la mortalidad ocasionada por esta entidad.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología