Estudian la Eficacia del Isómero Simple Escitalopram en los Pacientes con Depresión Mayor

• AUTOR : Burke W, Gergel I, Bose A
• TITULO ORIGINAL : Fixed-Dose Trial of the Single Isomer SSRI Escitalopram in Depressed Outpatients
• CITA : Journal of Clinical Psychiatry 63(4):331-336, Abr 2002
• MICRO : Los investigadores aseguran que el isómero simple del inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina escitalopram es eficaz en dosis tan bajas como 10 mg/día.

Introducción

La quiralidad de los compuestos químicos es un método para mejorar su actividad farmacológica. La explicación de esto radica en que un isómero podría ser más potente y más selectivo que el otro y, por ende, que el compuesto racémico; en otras palabras, el isómero que no contribuye a producir el efecto terapéutico dificulta la respuesta clínica al fármaco racémico.

El escitalopram es el S-enantiómero del citalopram, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), que está recomendado como tratamiento de primera línea para la depresión, el trastorno de ansiedad, el trastorno disfórico premenstrual y el trastorno obsesivo compulsivo. Según datos firmes, el escitalopram es el responsable de la eficacia terapéutica del compuesto racémico citalopram. De hecho, el escitalopram es más de 100 veces más potente que su estereoisómero, el R-citalopram. Por esta causa, se estima que el escitalopram tendría varias ventajas sobre el citalopram. Una de ellas sería su mayor potencia, de al menos el doble que la del compuesto racémico. Por otra parte, si alguno de los efectos adversos del citalopram fuese atribuible al R-enantiómero, éstos podrían evitarse al emplear el S-enantiómero puro.

En este estudio, los autores evaluaron la seguridad y la eficacia del escitalopram en comparación con la del citalopram y el placebo en pacientes ambulatorios con trastorno depresivo mayor.

Materiales y métodos

Se diseñó un ensayo clínico, aleatorizado, de grupos paralelos, controlado con placebo y a doble ciego del que participaron 35 centros de salud de los EE.UU. Los participantes eran hombres o mujeres de 18 a 65 años con diagnóstico de trastorno depresivo mayor de acuerdo con los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Los criterios de inclusión requirieron una duración del trastorno de al menos 4 semanas, un puntaje mínimo de 22 en la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) y un puntaje mínimo de 2 en el ítem 1 de la Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D).

Los criterios de exclusión abarcaron la presencia de trastornos del eje I, según el DSM-IV, fuera de la depresión, trastornos de la personalidad, antecedentes de abuso de sustancias, antecedentes de intento de suicidio dentro del último año o ideación suicida activa, embarazo o lactancia. Las mujeres en edad fértil sólo fueron incluidas si accedían a utilizar métodos anticonceptivos seguros. El único fármaco psicotrópico concomitante permitido fue el zolpidem, para el insomnio.

Los individuos reclutados ingresaron en un período de una semana durante la cual recibieron solamente placebo. A continuación, fueron asignados en forma aleatoria a recibir un tratamiento, durante 8 semanas, con un solo comprimido de placebo, 10 mg/día de escitalopram, 20 mg/día de escitalopram o 40 mg/día de citalopram.

Los controles clínicos para la evaluación de la eficacia y la seguridad se realizaron en las semanas 1, 2, 4, 6 y 8. En cada visita se realizó el control de los signos vitales, el peso corporal y los eventos adversos; además, en cada visita se aplicaron las escalas MADRS, HAM-D, Clinical Global Impressions Improvement and Severity (CGI-I y CGI-S, respectivamente). En las semanas 1 y 8 se agregaron la Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A) y el Quality of Life Questionnaire (QOL), además de un examen físico y análisis de laboratorio.

La variable principal analizada fue la modificación del puntaje total de la escala MADRS entre el inicio y la semana 8. Como objetivos secundarios se evaluaron las modificaciones parciales en los puntajes de la escala MADRS entre el inicio y las semanas 1, 2, 4 y 6, las modificaciones de los puntajes de las escalas HAM-D y CGI-S entre el inicio y todas las visitas y los puntajes de la escala CGI-I, también en todas las consultas. Por otra parte, se estudió la variación del puntaje del ítem de ánimo depresivo de la escala HAM-D entre el inicio y las semanas 1, 2, 4, 6 y 8 y las modificaciones en la escala HAM-A y el QOL entre el inicio y el fin del estudio.

Resultados

La eficacia se evaluó en la población por intención de tratar, que incluyó todos los pacientes que habían recibido al menos una dosis durante la fase de tratamiento activo y habían sido evaluados al menos una vez con la escala MADRS, además de la basal. Esta población se compuso por 118 pacientes en el grupo que utilizó escitalopram en dosis de 10 mg/día, 123 participantes en grupo tratado con 20 mg/día de escitalopram, 125 sujetos que recibieron 40 mg/día de citalopram y 119 participantes en el grupo placebo. La muestra de pacientes comenzó el estudio con síntomas depresivos moderados a graves.

Al finalizar el ensayo, los descensos de los puntajes de las escalas MADRS, HAM-D, CGI-S, CGI-I y en el ítem de ánimo depresivo de la escala HAM-D fueron superiores para todos los tratamientos activos con respecto al placebo. Las variaciones promedio observadas en la escala MADRS fueron de -9.4, -12.8, -13.9 y -12.0 para los grupos placebo, 10 mg/día de escitalopram, 20 mg/día de escitalopram y 40 mg/día de citalopram, respectivamente. Por otra parte, las variaciones promedio observadas en la escala HAM-D fueron de -7.6, -10.2, -11.7 y -9.9 para los grupos placebo, escitalopram en dosis de 10 mg/día y 20 mg/día y 40 mg/día de citalopram, en igual orden.

Los investigadores destacan que al menos la mitad de los participantes que recibió escitalopram en dosis de 10 mg/día y 20 mg/día de escitalopram (50% y 51.2%, respectivamente) tuvieron una respuesta adecuada al tratamiento, es decir, una mejoría en el puntaje de la escala MADRS > 50%. Por otra parte, observaron que el tratamiento con citalopram en dosis de 40 mg/día no fue más eficaz que la administración de 10 mg/día de escitalopram en la mayoría de las variables evaluadas de eficacia al final del estudio, incluidas las escalas MADRS, HAM-D, CGI-I y CGI-S. Las diferencias en los resultados, obtenidos con el uso de 20 mg/día de escitalopram y 40 mg/día de citalopram, no fueron estadísticamente significativas con respecto a la variación en los puntajes de las escalas MADRS y HAM-D.

En los estudios adicionales se observó que el escitalopram fue capaz de mejorar otros aspectos del trastorno depresivo; por ejemplo, los puntajes de la escala HAM-A se redujeron significativamente. La diferencia promedio entre la línea basal y la semana 8 fue de -1.1 para el grupo tratado con escitalopram en dosis de 10 mg/día y de -2.6 para el grupo que recibió 20 mg/día de escitalopram. Con respecto al QOL, la diferencia promedio fue de 2.4 para el grupo que recibió escitalopram en dosis de 10 mg/día y de 4.8 para los sujetos tratados con 20 mg/día de escitalopram.

En general, el 76 % de los pacientes completó el estudio. En el grupo placebo, 6 (4.9%) participantes abandonaron el tratamiento por falta de eficacia, mientras que esto ocurrió solamente en 3 (2.5%) sujetos del grupo que recibió escitalopram en dosis de 10 mg/día, 1 (0.8%) paciente del grupo tratado con citalopram en dosis de 40 mg/día y ninguno de los participantes que recibió 20 mg/día de escitalopram.

El escitalopram fue bien tolerado en ambas dosis. Las interrupciones debidas a eventos adversos se produjeron en el 2.5% de los sujetos que utilizaron placebo, en el 4.2% de los participantes que recibieron 10 mg/día de escitalopram, en el 10.4% de quienes fueron asignados a escitalopram en dosis de 20 mg/día y en el 8.8% del grupo en que se administró citalopram en dosis de 40 mg/día. Las reacciones adversas que se presentaron con mayor frecuencia en los grupos de tratamiento activo, respecto del grupo placebo, y que tuvieron una incidencia > 10%, fueron las náuseas, la diarrea, el insomnio, la sequedad de boca y los trastornos circulatorios, todos con intensidad leve. Los expertos destacan que la somnolencia y los síntomas de activación general (como nerviosismo y ansiedad) no figuraron entre los más frecuentes, como sucedió en otros ensayos, y que la incidencia de reacciones adversas sexuales fue baja.

Discusión

En este ensayo, los autores afirman haber demostrado la superioridad de la eficacia y la tolerancia del escitalopram en dosis de 10 mg/día, o mayores, con respecto al compuesto racémico citalopram. Ya en la semana 2, ambos grupos tratados con escitalopram tuvieron resultados muy superiores en las escalas MADRS y HAM-D respecto de los observados en el grupo placebo, lo cual probó su rápido inicio de acción. Además, el escitalopram produjo mejorías en otros aspectos del trastorno depresivo, como la ansiedad, el funcionamiento social y la calidad de vida general. La ansiedad es un síntoma frecuente en los pacientes depresivos, que llega afectar hasta el 70% de ellos, y es una comorbilidad que se asocia con mayor gravedad de la enfermedad. Es interesante señalar que en este estudio el escitalopram logró mejorar significativamente los puntajes de la escala HAM-A.

El escitalopram fue bien tolerado. La tasa de interrupción debida a reacciones adversas no difirió entre el grupo tratado con escitalopram en dosis de 10 mg/día y el grupo que recibió placebo; tampoco entre los grupos tratados con 20 mg/día de escitalopram y con 40 mg/día de citalopram (10.4% frente a 8.8%).

Según los investigadores, el tratamiento con escitalopram en dosis de 10 mg/día fue al menos tan eficaz como el tratamiento con 40 mg/día de citalopram en todas las variables principales de eficacia (las escalas MADRS, HAM-D, CGI-I y CGI-S), y en la tasa de respuesta observada en la escala MADRS. Estos resultados destacan la posibilidad de que la presencia del R-enantiómero en el citalopram tenga un impacto negativo sobre la eficacia clínica de este fármaco. Por otra parte, otra ventaja de producir un isómero simple sería evitar los efectos adversos asociados con el isómero opuesto.

Por otra parte, el tratamiento con 20 mg/día de escitalopram produjo mejorías, incluso mayores, en los puntajes de las escalas MADRS y HAM-D, aunque las diferencias no fueron significativas con respecto a los tratamientos con 10 mg/día de escitalopram o con 40 mg/día de citalopram. Debido que este estudio no fue diseñado para evaluar las diferencias entre los grupos de tratamiento activo, no se pueden extraer conclusiones certeras.

En conclusión, los expertos aseguran que el escitalopram es un ISRS bien tolerado, con eficacia antidepresiva en dosis de 10 mg/día; además, destacan que un compuesto antidepresivo ya existente puede mejorarse si se aprovechan sus propiedades quirales.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría