Estudian la Eficacia y Seguridad de la Hemostasia Endoscópica con N-Butil-2-Cianoacrilato en los Enfermos con Várices Gástricas Sangrantes

• AUTOR : Mosca I, Ligorria R, Chopita N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : N-Butil-2-Cianoacrilato en el Tratamiento de las Várices Gástricas
• CITA : Acta Gastroenterológica Latinoamericana 42(1):27-32, 2012
• MICRO : La inyección de N-butil-2-cianoacrilato se asocia con índices altos de hemostasia definitiva y primaria en los pacientes con várices gástricas sangrantes. Por su eficacia y seguridad, el procedimiento podría ser una excelente alternativa terapéutica para estos enfermos.

Introducción

Aproximadamente, el 20% de los enfermos con hipertensión portal tiene várices gástricas, asociadas con un riesgo de hemorragia de 50% a 80% y de mortalidad de alrededor de 45%. La hemorragia es menos frecuente en las várices gástricas respecto de las esofágicas; sin embargo, el sangrado asociado con várices gástricas suele ser más grave y más difícil de controlar. Las terapias de obturación representan la estrategia de primera línea para las várices fúndicas.

Este abordaje se asocia con altos índices de hemostasia primaria y con reducción importante del riesgo de recurrencias, respecto de otros tratamientos, tales como la ligadura con bandas elásticas y la escleroterapia con diferentes productos. No obstante, la obturación no está exenta de complicaciones; la embolia sistémica del producto que se inyecta puede ser fatal. La sepsis es otro efecto secundario posible. Sin embargo, la aplicación de la técnica correcta se asocia con un riesgo bajo de complicaciones. En el presente estudio, se evaluó el éxito del tratamiento con N-butil-2-cianoacrilato en términos de la hemostasia primaria y definitiva, la recurrencia de la hemorragia y la erradicación de las várices gástricas.

Pacientes y métodos

La investigación de observación, descriptiva y retrospectiva abarcó a 65 hombres y mujeres de más de 14 años con várices esofago-gástricas (gastric oesophageal varices [GOV]) de tipo 1 (en la curvatura menor), de tipo 2 (en la curvatura mayor) o con várices gástricas aisladas (isolated gastric varices [IGV]) y hemorragia activa, indicios de sangrado reciente o antecedentes de hemorragia. Los sujetos con várices fúndicas no debían haber sido tratados con anterioridad con cianoacrilato (CA). Se excluyeron los pacientes con insuficiencia multiorgánica y los enfermos sometidos a derivación portosistémica transyugular intrahepática (TIPS por sus siglas en inglés).

Mediante endoscopía se inyectó una solución de lipiodol y N-butil-2-CA. Todos los enfermos con hemorragia aguda recibieron octreotide por vía intravenosa (hasta 3 bolos durante la endoscopía, seguidos de infusión continua a 50 µg/hora por 72 horas y, luego, con 100 µg cada 8 horas por vía subcutánea, durante 48 horas).

Los pacientes con ascitis fueron tratados con 1 g de cefotaxima por vía intravenosa antes del procedimiento y con 400 mg de norfloxacina por vía oral, cada 12 horas, durante 7 días. La endoscopía de control se llevó a cabo entre 4 y 7 días después del tratamiento endoscópico. En los pacientes en quienes se comprobaron áreas no induradas, se repitió la aplicación de CA. A menos que existieran contraindicaciones, los enfermos fueron tratados con betabloqueantes. La función hepática se valoró con el puntaje Child-Pugh; se determinó la etiología de la hipertensión portal.

Los autores señalan que la técnica aplicada fue estandarizada en 1986. La hemostasia se definió en presencia de signos vitales estables y en ausencia de sangrado franco (hematemesis, sangre fresca por la sonda nasogástrica o descenso de los niveles de la hemoglobina igual o superior a 2 g/dl). La hemostasia primaria fue la que se logró con el primer procedimiento, en tanto que la hemostasia definitiva fue la remisión persistente de la hemorragia, independientemente del número de tratamientos. Se calcularon los índices de recurrencia de la hemorragia por una várice tratada, visible en la endoscopía o en los enfermos con hematemesis, melena o reducción de la hemoglobina en 2 g/dl o más.

También, se valoró el índice de erradicación de las várices fúndicas, en asociación con el tratamiento con CA. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de chi al cuadrado.

Resultados

La muestra para el análisis abarcó 42 hombres y 23 mujeres de 53.8 años en promedio (18 a 76 años); sin embargo, el 87% de los pacientes tenía entre 46 y 75 años. La hemorragia obedeció a hipertensión portal por cirrosis en el 80% de los casos, a HP prehepática en el 10.8% de los enfermos y a HP segmentaria en el 4.6% de los pacientes. En 3 enfermos, la etiología no pudo ser definida. En los 52 pacientes con cirrosis, la clase funcional de Child-Pugh fue A, B y C en 21, 25 y 6 pacientes, respectivamente.

Al momento de la realización de la endoscopía, el 86% de los pacientes presentaba hemorragia digestiva, en tanto que el 14% había sido derivado para la erradicación de las várices. La cantidad promedio de CA fue de 0.88 ml (0.5 a 3 ml); se efectuó una media de 1.5 sesiones por enfermo (1 a 5). Las várices GOV de tipo 2 fueron las predominantes.

En el 89% de los pacientes (n = 50), se logró la hemostasia primaria; 6 sujetos requirieron una segunda sesión. En la endoscopía digestiva alta, se comprobó hemorragia activa en el 12.5% de los casos; tapones plaquetarios en el 35.6% de los enfermos, coágulos adheridos en el 16% de los pacientes, úlceras sobre várices en el 17.8% de los participantes y várices tumorales en el 17.8% de los casos. Once sujetos (19.6%) tuvieron recidiva de la hemorragia en el transcurso de las 6 semanas que siguieron al tratamiento inicial; en 8 de ellos, se logró la hemostasia con la nueva aplicación de CA, 2 pacientes requirieron cirugía y un enfermo debió ser sometido a terapia endovascular. De esta forma, el índice de hemostasia definitiva fue de 94.6%; solo en 3 pacientes se debieron utilizar otras modalidades de tratamiento.

Un total de 53 enfermos fue seguido durante 11 meses en promedio (1 a 81 meses), mediante entrevistas telefónicas, consultas ambulatorias o demanda espontánea. Siete pacientes (12.5%) presentaron una nueva hemorragia (en todos ellos se logró la hemostasia con otra inyección de CA); el índice de erradicación de las várices fue de 39.6% (n = 21 casos). La incidencia de nuevos episodios de sangrado en la totalidad de la población fue de 37%. Se produjo un caso de trombosis de la vena esplénica, con buena respuesta al tratamiento médico.

Discusión

La inyección endoscópica de CA para la hemostasia de las várices gástricas sangrantes se describió por primera vez en 1986. El CA es un gel tisular que se polimeriza al entrar en contacto con la sangre, de manera tal que se solidifica dentro de las várices en forma instantánea, generando obliteración. El gel se desprende espontáneamente entre 3 semanas y 3 meses después del procedimiento. La aplicación de CA, por su eficacia, se considera la modalidad terapéutica de primera línea para las várices gástricas sangrantes en muchos países. En la presente investigación, los índices de hemostasia definitiva y primaria fueron de 94.6% y 89%, respectivamente. La incidencia de nuevo sangrado fue de 37%, en tanto que la frecuencia de complicaciones mayores fue solo del 0.6%.

En dos estudios, la inyección de CA fue superior en eficacia a la aplicación de alcohol y de oleato de etanolamina. Asimismo, en otra investigación, la hemostasia con CA fue más eficaz que la ligadura con bandas. Los índices referidos de hemostasia primaria, asociados con el uso de CA, alcohol y oleato de etanolamina han sido > 90%, 62% y 57%, respectivamente. El índice asociado con la ligadura con bandas elásticas es del 40%. Numerosos trabajos confirmaron que el CA induce la hemostasia en más del 90% de los enfermos.

Sin embargo, los resultados difieren en relación con la técnica aplicada, la seguridad del procedimiento y la evolución a largo plazo. En un estudio multicéntrico en instituciones de Hamburgo y El Cairo, se encontraron excelentes resultados en relación con la hemostasia, la recidiva, la erradicación, el perfil de seguridad y el daño del instrumental.

En el Servicio de Gastroenterología del Hospital San Martín de La Plata, Buenos Aires, la hemostasia endoscópica con CA se realiza desde hace más de 10 años, con muy buenos resultados. Las indicaciones específicas incluyen el tratamiento de las várices gástricas del techo con sangrado activo o con antecedentes de hemorragia (prevención secundaria). El índice de hemostasia que se logró en el presente estudio fue similar al referido con anterioridad por otros grupos; igualmente, el perfil de seguridad fue aceptable. Sin embargo, la frecuencia de nuevas hemorragias fue de 37%, cercana a los valores más altos referidos hasta la fecha. Este fenómeno obedecería al hecho de que solo se trataron las várices sangrantes y no las tributarias, tal como lo sugieren algunos grupos. El diseño retrospectivo y la falta de seguimiento estandarizado fueron algunas de las limitaciones del presente estudio.

Conclusión

El tratamiento de las várices gástricas sangrantes con CA representa una excelente alternativa terapéutica, por su eficacia y seguridad. Sin embargo, se requieren estudios controlados y prospectivos, con protocolos estandarizados, para establecer conclusiones definitivas en términos de los índices de erradicación, recurrencia de la hemorragia y complicaciones.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología