Estudian la Influencia de Distintos Tratamientos Farmacológicos en los Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Crónica con Cardioversores/Desfibriladores Implantables

• AUTOR : Stockburger M, Krebs A, Dietz R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Survival of Routine Implantable Cardioverter/Defibrillator Recipients Appears to be Significantly Impaired with Concomitant Diuretics and Improved with Aldosterone Antagonists
• CITA : Cardiovascular Therapeutics 29(4):243-250, Ago 2011
• MICRO : En los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y con cardioversores/desfibriladores implantables en el contexto de la prevención primaria de muerte súbita o de la prevención secundaria de recurrencia de taquiarritmias ventriculares, los antagonistas de la aldosterona mejoran la supervivencia, mientras que los diuréticos ejercen efectos desfavorables sobre la evolución, independientemente de la incidencia de arritmias.

Introducción

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) incluye la terapia farmacológica con beta bloqueantes (BB) y con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Los cardioversores-desfibriladores implantables (CDI) se utilizan con el objetivo de evitar la muerte súbita y de mejorar la supervivencia. En los pacientes con ICC y retraso de la conducción ventricular, el CDI asociado con marcapaso biventricular se asocia con una mejoría significativa de los síntomas y del pronóstico.

Los diuréticos (DR) tiazídicos y de asa son muy utilizados durante las descompensaciones agudas o en los enfermos con síntomas persistentes secundarios a los edemas; a menudo, se utilizan como terapia de mantenimiento a largo plazo. Los estudios a corto plazo mostraron que los DR mejoran el bienestar de los enfermos. Los trabajos más recientes, sin embargo, sugieren que la hipervolemia sostenida no es un hallazgo común en los pacientes con ICC, motivo por el cual la continuidad de la terapia con DR no parece ser apropiada; más aún, numerosos ensayos revelaron que el uso de los DR no reduce el riesgo de descompensaciones agudas de la enfermedad y que puede asociarse con efectos adversos, entre ellos, hipotensión, trastornos de los electrolitos y arritmias. Los antagonistas de los receptores de la aldosterona (ARA) se vinculan con efectos beneficiosos hemodinámicos y antifibróticos, evitan la hipopotasemia y reducen el riesgo de arritmias ventriculares. Los CDI que se utilizan en la actualidad permiten el almacenamiento de la información y, por ende, el análisis posterior de los episodios de arritmia. En la presente investigación, los autores analizan la influencia del tratamiento con DR o con ARA sobre la incidencia de arritmias y la supervivencia en una amplia muestra de enfermos con CDI.

Pacientes y métodos

La cohorte de análisis abarcó a 352 pacientes con CDI; los enfermos habían presentado taquiarritmias ventriculares sintomáticas (prevención secundaria) o tenían un riesgo alto de muerte súbita cardíaca (prevención primaria). En algunos pacientes, los CDI se asociaron con marcapaso biventricular; la colocación de los dispositivos se realizó en pacientes hemodinámicamente estables. En el momento de la colocación del CDI, se efectuó un electrocardiograma de 12 derivaciones y se registraron los niveles de potasio y de creatinina y los fármacos utilizados para la ICC. Se calculó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo; durante el seguimiento se tuvieron en cuenta los episodios de taquicardia ventricular (TV) y de fibrilación ventricular (FV) y se analizó si las intervenciones de los CDI fueron apropiadas o inapropiadas. Se determinó el tiempo entre la colocación del CDI, la primera activación del dispositivo y la muerte. El análisis estadístico incluyó pruebas de Kolmogorov-Smirnov, de la t, de la U de Mann-Whitney y de Fisher, según el caso. Mediante modelos de regresión de Cox se evaluaron la supervivencia general y la supervivencia sin un primer episodio que motivara la activación del CDI. 

Resultados

La cohorte de estudio abarcó a 352 enfermos (290 de ellos de sexo masculino); el 63% (n = 220) presentaba miocardiopatía isquémica. En general, los enfermos tenían ICC grave: fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 35 ± 15%. Los pacientes tratados con DR y con ARA tuvieron ICC más avanzada en comparación con los enfermos que no recibían dichos fármacos. Los sujetos tratados con DR eran de más edad, tenían esencialmente miocardiopatía isquémica, una menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo y una mayor duración del complejo QRS. Asimismo, por lo general, los CDI se habían colocado en el contexto de la prevención primaria y en más enfermos se implantaron dispositivos biventriculares, en comparación con los sujetos no tratados con DR. En cambio, los pacientes que recibieron ARA y los sujetos sin tratamiento con ARA fueron similares en términos de la edad y de la etiología de la ICC. No obstante, el porcentaje de enfermos con CDI por prevención primaria y con dispositivos biventriculares fue mayor en el grupo de terapia con ARA. Además, estos pacientes tuvieron una menor fracción de eyección y complejos QRS más anchos que los enfermos que no recibían ARA.

Los autores señalan que los tratamientos administrados en los enfermos evaluados se corresponden con las normativas vigentes; de hecho, el 93% recibía BB y el 87% estaba tratado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o con bloqueantes de los receptores de la angiotensina (BRA). El 57% recibía ARA y el 71% utilizaba DR. El tratamiento simultáneo con ARA, BB, glucósidos cardiotónicos, IECA o BRA fue más común en los pacientes tratados con DR en comparación con los enfermos sin tratamiento con DR. Igualmente, la terapia con DR, BB, digital e IECA o BRA fue más frecuente en los sujetos que recibían ARA.

La concentración sérica promedio de la creatinina fue de 109.6 µmol/l; los niveles de la creatinina fueron significativamente mayores en los pacientes tratados con DR en comparación con los enfermos que no recibían dichos fármacos. Los sujetos que recibían ARA tenían una concentración más baja de creatinina en comparación con los enfermos no tratados con ARA; sin embargo, las diferencias en este caso no fueron significativas. La concentración promedio de potasio antes del alta estuvo en el espectro de la normalidad (4.23 mmol/l en promedio), sin diferencias importantes entre los grupos de tratamiento.

Durante el seguimiento de 37 ± 18 meses en la totalidad de la cohorte, en el 21% de los enfermos (73 de 352) se registraron activaciones apropiadas de los CDI por episodios de arritmia, después de un período promedio libre de arritmias de 13 meses. Un total de 19 pacientes tuvo TV, mientras que, en 54 enfermos, el primer episodio se catalogó como FV.

El modelo de Cox reveló que el CDI con el objetivo de prevención primaria, respecto de la indicación en el contexto de la prevención secundaria (Odds Ratio [OR]: 0.53; p = 0.008) predijo la supervivencia en los enfermos sin episodios de TV o de FV. En cambio, la concentración más alta de la creatinina predijo una mayor incidencia de episodios de FV o de TV, tratados en forma apropiada con el CDI (OR de 1.27; p = 0.029). El modelo de variables múltiples que consideró la indicación del CDI y los niveles séricos del potasio y de la creatinina no mostró diferencias significativas en la supervivencia libre de arritmias entre los enfermos tratados con DR y los pacientes que no recibieron DR (OR de 1.10; p = 0.70). Los sujetos que recibieron ARA tendieron a presentar menos episodios de TV o FV en comparación con los enfermos no tratados con ARA (OR de 0.66; p = 0.10). La indicación de CDI en el contexto de la prevención primaria se mantuvo como un factor predictivo de la supervivencia libre de arritmias (OR de 0.46; p = 0.001), mientras que los niveles séricos más altos de la creatinina continuaron siendo predictivos de la mayor incidencia de episodios de TV y FV (OR de 1.38; p = 0.01), independientemente del tratamiento con DR o con ARA. La concentración de potasio no se asoció en forma importante con la incidencia de TV o FV (OR de 0.98; p = 0.94).

El índice de supervivencia a largo plazo fue del 87.8% (309 de 352). En los modelos de variables únicas, la menor edad se asoció con una mejor supervivencia (OR de 1.04; p = 0.02), mientras que la menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo (OR de 0.98; p = 0.04) y el tratamiento con glucósidos cardiotónicos (OR de 0.44; p = 0.03) y con diuréticos (OR de 0.21; p < 0.01) se vinculó con una supervivencia significativamente más corta. La creatinina (OR de 1.19; p = 0.23) y el potasio (OR de 1.16; p = 0.47) no se relacionaron con la supervivencia.

En los análisis de regresión de variables múltiples con ajuste según los niveles séricos de creatinina y de potasio, la edad, la fracción de eyección y el tratamiento con glucósidos cardiotónicos, el uso de DR persistió asociado con una supervivencia general menos favorable (OR de 0.24; p = 0.016). En cambio, la supervivencia fue más prolongada en los enfermos tratados con ARA (OR de 2.05; p = 0.04). 

Discusión

En los pacientes con ICC, los DR se utilizan para corregir la sobrecarga de volumen y para mejorar la congestión pulmonar y los edemas periféricos. Sin embargo, aunque en el contexto de los episodios agudos los DR son, sin duda, beneficiosos, no todos los enfermos con ICC tienen sobrecarga de volumen y de sodio. En este caso, el tratamiento con DR no parece justificado. Todavía se discuten las bases fisiopatológicas para el uso prolongado de DR en los pacientes con ICC y preocupa, en particular, la posible activación del SRRA y el riesgo de arritmias (por el descenso de los niveles de potasio y de magnesio) en asociación con estos fármacos. La activación del SRRA confiere un pronóstico más desfavorable en los pacientes con ICC, mientras que la supresión del sistema se ha vinculado con una mejoría sintomática y del pronóstico y, en la actualidad, representa el tratamiento de elección para la ICC. Por el contrario, diversos trabajos retrospectivos revelaron una mayor incidencia de arritmias y de mortalidad en relación con el uso de DR.

Actualmente, se sabe que la aldosterona ejerce un papel importante en la etiopatogenia de la insuficiencia cardíaca porque induce fibrosis del miocardio, trastornos en el equilibrio de los electrolitos y anormalidades del sistema autonómico. Según las normativas vigentes, los ARA (espironolactona y eplerenona) deben utilizarse en los enfermos con ICC más grave. A diferencia de los DR tiazídicos o de asa, los ARA se asocian con aumento del potasio sérico, con lo cual el riesgo de arritmias se reduce. Los resultados de la presente investigación confirman las observaciones de los trabajos previos, en el sentido de que los DR influyen desfavorablemente en la supervivencia, mientras que los ARA son beneficiosos. Los efectos de cualquiera de ellos, sin embargo, no parecen estar mediados por la inducción o por la supresión de las arritmias ventriculares.

En el presente trabajo, se estudiaron a pacientes con dispositivos de una única cámara, de dos cámaras o de tres cámaras en el contexto de la prevención primaria y secundaria; alrededor del 40% de los enfermos tenía antecedentes de FV o de TV sintomática. Los sujetos tratados con DR o con ARA tuvieron ICC más avanzada (menor fracción de eyección, QRS más amplios y utilización más frecuente de marcapasos biventriculares). Por estos motivos, la cohorte no fue directamente comparable, de modo tal que los resultados deben interpretarse con cautela. La incidencia similar de arritmias entre los subgrupos no permite descartar los efectos proarrítmicos de los DR y la acción antiarrítmica de los ARA. No obstante, el efecto deletéreo de los DR no parece estar vinculado con un aumento de la frecuencia de taquiarritmia ventricular. El fenómeno tampoco explicaría la menor incidencia de TV o de FV en los enfermos tratados con ARA.

Conclusiones

En opinión de los autores, la utilización sistemática de DR en pacientes con ICC debería ser reconsiderada. En este sentido, los estudios futuros aleatorizados a gran escala serán de gran utilidad. Los hallazgos del presente estudio sugieren que la supervivencia a largo plazo de los enfermos con ICC y con CDI se compromete con el uso de DR y mejora en los sujetos tratados con ARA, a pesar de que la incidencia de taquiarritmias ventriculares parece ser similar.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología