Estudian la Prevalencia de la Esteatosis Hepática No Alcohólica y de la Esteatohepatitis No Alcohólica en una Población de Adultos Asintomáticos sin Enfermedad Hepática Conocida

• AUTOR : Williams C, Stengel J, Harrison S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prevalence of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis Among a Largely Middle-Aged Population Utilizing Ultrasound and Liver Biopsy: A Prospective Study
• CITA : Gastroenterology 140(1):124-131, Ene 2011
• MICRO : La prevalencia de la esteatosis hepática no alcohólica y de la esteatohepatitis no alcohólica ha aumentado en los últimos años. Las personas de origen hispano y quienes padecen diabetes tendrían un mayor riesgo de presentar este tipo de hepatopatías.

 

Introducción

Las tasas de obesidad y diabetes están aumentando en forma alarmante en todo el mundo. La prevalencia del síndrome metabólico también se encuentra en ascenso. La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) es la manifestación hepática del síndrome metabólico. Actualmente constituye una de las principales causas de alteración de las enzimas hepáticas y se la asoció a un incremento del riesgo de diabetes y enfermedad coronaria. Se estima que la prevalencia de esta entidad varía entre el 2.8% y el 46% según la población en estudio y la herramienta diagnóstica utilizada (por ejemplo, enzimas hepáticas, estudios por imágenes, biopsia hepática).

El subgrupo de pacientes con EHGNA con mayor relevancia clínica es aquel que presenta esteatohepatitis no alcohólica (ENA). La prevalencia de esta enfermedad ha sido difícil de determinar, ya que se requiere una biopsia hepática para su diagnóstico. Hasta el momento en que se llevó a cabo el presente estudio, su prevalencia en la población general no se había establecido claramente.

El objetivo del presente trabajo fue definir, en forma prospectiva, la prevalencia de EHGNA y de ENA en una población de estadounidenses adultos sin enfermedad hepática conocida. Esto se llevó a cabo mediante la realización de una ecografía estándar del cuadrante superior derecho para evaluar la presencia de esteatosis hepática. En los pacientes con ecografía positiva se realizó una biopsia hepática a fin de determinar la prevalencia de ENA.

Métodos

Se seleccionaron para el estudio pacientes de entre 18 y 70 años. Todos los participantes potenciales respondieron un cuestionario inicial que incluía información sobre antecedentes de enfermedad hepática crónica, medicaciones actuales, ingesta de alcohol presente y pasada, y hábitos dietarios (incluidos el consumo de bebidas que contienen fructosa y la frecuencia de visitas a locales de comidas rápidas). Se excluyó a todo paciente con antecedentes de enfermedad hepática crónica o con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, así como a aquellos que tomaban alguna medicación asociada con hígado graso (como es el caso de los esteroides o el tamoxifeno) o que consumían más de 20 g de alcohol por día.

De los 2 000 pacientes invitados a participar en el estudio, se incorporaron 400. Se realizó, en cada participante, una ecografía del cuadrante superior derecho para buscar la presencia de esteatosis. El hígado se consideró normal si la ecotextura era homogénea, sin atenuación acústica, con las venas porta y el diafragma bien visibles y una ecogenicidad similar o ligeramente superior a la del parénquima renal. Por el contrario, se consideró hígado graso si presentaba áreas de incremento significativo de la ecogenicidad en relación con el parénquima renal, si se observaba una atenuación del haz ecográfico con un diafragma poco definido o si las paredes ecográficas de la vena porta eran menos visibles. No se determinó el nivel de gravedad de la esteatosis hepática mediante este estudio por la imagen.

En los pacientes con una ecografía positiva para esteatosis hepática, se realizó una biopsia. Antes de la toma de muestra, se efectuaron análisis de laboratorio que incluyeron hemograma completo, estudios de coagulación, pruebas de función hepática, lípidos, hemoglobina glucosilada, glucemia e insulina. Por último, en cada una de las biopsias hepáticas se determinó el grado de esteatohepatitis (en caso de que estuviera presente).

Resultados

De los 400 pacientes incorporados entre enero de 2007 y marzo de 2010, 328 fueron sometidos a ecografía del cuadrante superior derecho. Los participantes tenían una edad promedio de 54.6 +/- 7.35 años y el 50.9% eran mujeres. La mayoría eran de raza blanca (62.5%), seguidos de los hispanos (22%) y los afroamericanos (11.3%). El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 29.8 +/- 5.64 kg/m²; el 45.5% de los pacientes reunían criterios para obesidad (IMC > 30). La diabetes mellitus estaba presente en el 16.5% de los casos y la hipertensión, en el 49.7%.

El 46% de la cohorte evaluada presentaba EHGNA. La prevalencia más alta se observó en los hispanos (58.3%), seguidos de los de raza blanca (44.4%) y los afroamericanos (35.1%). La mayoría de los pacientes con EHGNA eran varones (58.9%), tenían una edad significativamente más alta y un peso más elevado. Además, presentaban una prevalencia mucho más alta de hipertensión y diabetes, concurrían con mayor frecuencia a locales de comidas rápidas y realizaban menos actividad física.

La prevalencia de ENA para el total de la cohorte fue del 12.2%. Entre los pacientes con una ecografía positiva para hígado graso, la prevalencia de dicha entidad fue del 29.9%. Los pacientes con ENA eran predominantemente varones (65%), tenían un IMC significativamente más alto y una mayor insulinorresistencia en comparación con los pacientes con esteatosis simple en la biopsia hepática. A su vez, estos pacientes también presentaban valores de alanina-aminotransferasa (ALT) y de aspartato-aminotransferasa (AST) más elevados, niveles de lipoproteínas de alta densidad y de adiponectina más bajos y niveles de citoqueratina 18 y de proteína C reactiva significativamente más altos que aquellos que no tenían ENA. Se halló una correlación significativa para esta entidad con respecto a las siguientes variables: ALT, insulina, índice cuantitativo de sensibilidad a la insulina y citoqueratina 18. La insulina y la ALT resultaron ser factores predictivos independientes para ENA.

Se observó una diferencia significativa en la prevalencia de ENA según el grupo étnico: los hispanos obtuvieron una prevalencia significativamente más alta (19.4%) que los pacientes de raza blanca (9.7%). Por otra parte, el 2.7% de la cohorte presentaba fibrosis significativa; estos participantes presentaban una mayor insulinorresistencia que los pacientes con fibrosis leve, además de una AST más elevada. Si bien no se observaron diferencias relevantes en la dieta y el ejercicio, en el grupo de pacientes con fibrosis avanzada se encontró una tendencia a consumir comidas rápidas más frecuentemente.

Por último, 54 pacientes del total de la cohorte padecían diabetes. Estos participantes tenían una edad más avanzada, un peso más alto, eran más hipertensos y realizaban menos actividad física que los que no padecían esta enfermedad. La prevalencia de EHGNA y de ENA en los pacientes con diabetes fue del 74% y del 22.2%, respectivamente. Todos los participantes con ENA que tenían diabetes eran obesos e hipertensos.

Discusión

El principal hallazgo de este estudio prospectivo es la prevalencia total de EHGNA (46%) y de ENA (12.2%) en esta cohorte de adultos estadounidenses asintomáticos y sin antecedentes de enfermedad hepática. Un estudio previo llevado a cabo en 2004 y que había utilizado una técnica de mayor sensibilidad halló una prevalencia de EHGNA del 31%. El presente ensayo obtuvo una prevalencia más alta utilizando un método de menor sensibilidad y con un criterio de ingestión de alcohol más estricto. Este hallazgo coincide con el aumento de prevalencia de la obesidad y la diabetes observado en los últimos años en Estados Unidos y en todo el mundo.

Las diferencias en el estilo de vida entre los pacientes con EHGNA y sin ella son llamativas. Los primeros consumen comidas rápidas con mucha mayor frecuencia y realizan mucha menor actividad física. La relación entre enfermedad hepática grasa y estilo de vida confirma los hallazgos de otros estudios. La información sugiere que los pacientes con EHGNA tienen una supervivencia más baja que la población general, y que la enfermedad cardiovascular y los tumores malignos se encuentran entre sus principales causas de muerte. Este concepto es preocupante si se tiene en cuenta que se halló EHGNA en casi el 50% de la población en estudio.

La prevalencia de ENA encontrada en el presente trabajo es más alta que la informada previamente, y es 5 a 6 veces superior a la de la hepatitis C crónica. Cabe destacar que un 2.7% de los pacientes presentaban fibrosis avanzada, lo que indica que numerosas personas podrían tener una ENA avanzada sin saber que padecen una enfermedad hepática.

La prevalencia de ENA varía según el grupo étnico. Las personas de origen hispano tienen una prevalencia significativamente más alta que las de raza blanca. También este hallazgo coincide con los de estudios previos. Aún se desconoce la razón de este hecho, aunque se han propuesto algunos polimorfismos genéticos. En cuanto a las diferencias entre sexo masculino y femenino, se halló una tasa significativamente más alta de EHGNA y de ENA en los hombres, dato que también coincide con los de ensayos previos. El metabolismo de las hormonas sexuales podría tener relación con la patogenia de la EHGNA, aunque las diferencias en el estilo de vida entre hombres y mujeres también podrían desempeñar un papel.

Por último, los pacientes con diabetes presentan un riesgo mayor de padecer EHGNA que la población general. A su vez, la mayor prevalencia de ENA hallada en estos pacientes se ha asociado a un incremento del riesgo de mortalidad para dicha población. Por lo tanto, el presente estudio brinda información que apoya la necesidad de realizar una detección sistemática para hígado graso en todos los pacientes con diabetes.

Conclusión

La prevalencia de EHGNA y de ENA en esta cohorte de pacientes adultos fue mayor que la estimada previamente, un dato importante que debe tenerse en cuenta en futuros programas de salud pública. Aunque afecta a todos los grupos étnicos y los pacientes pueden tener diversos grados de sensibilidad a la insulina, los de origen hispano y las personas que padecen diabetes parecen estar expuestos a mayor riesgo de padecer esas entidades.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología