Estudian la Relación entre el Control de la Glucemia y la Mortalidad en Ancianos con Diabetes Tipo 2

• AUTOR : van Hateren K, Landman G, Bilo H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Glycaemic Control and the Risk of Mortality in Elderly Type 2 Diabetic Patients (ZODIAC-20)
• CITA : International Journal of Clinical Practice 65(4):415-419, Abr 2011
• MICRO : La falta de un control adecuado de la glucemia se asocia a un incremento en la mortalidad de causa cardiovascular, en pacientes ancianos con diabetes tipo 2, cuya evolución se encuentre dentro de los primeros 5 años.

 

Introducción

En un metanálisis publicado recientemente, en el cual se incluyó a sujetos con diabetes tipo 2, se enfatizó en las diferencias observadas entre aquellos casos de evolución crónica y los de evolución aguda. De acuerdo a lo observado en los resultados de 4 ensayos clínicos, el control intensivo de la glucemia es necesario en pacientes con poco tiempo de evolución de su enfermedad. Algo similar fue sugerido por un estudio realizado en el año 2004, en el cual se encontró que los beneficios del control estricto de la glucemia disminuían en relación con la edad de los sujetos y con el tiempo de evolución de la enfermedad. Desafortunadamente no existen registros acerca del efecto causado por el control estricto de la glucemia sobre la microcirculación y la macrocirculación en adultos mayores de 75 años. Si bien las normativas vigentes recomiendan llevar adelante un control menos estricto en los ancianos y en casos de corta expectativa de vida, el nivel de evidencia que fundamenta esta indicación es mínimo, prácticamente se refiere a la opinión de expertos.

En este trabajo se realiza un análisis de la relación entre los valores de HbA_1C y la mortalidad (cardiovascular), y la influencia que ejerce el tiempo de evolución de la enfermedad en una población de pacientes mayores de 75 años con diabetes tipo 2.

Métodos

Este trabajo se realizó en el marco de un estudio demográfico destinado a la observación de sujetos con diabetes tipo 2. Los pacientes fueron reclutados en un centro de asistencia primaria, atendido por médicos generalistas y enfermeros especializados en el tratamiento de diabetes. Aquellos individuos con baja expectativa de vida, por ejemplo ante la presencia de cáncer activo, así como aquellos con dificultades cognitivas, fueron excluidos del estudio. Cerca del 90% de los sujetos que cumplían con los criterios de inclusión aceptaron participar, obteniéndose una muestra de 374 individuos.

Los datos iniciales fueron regitrados durante 1998 y 1999, se incluyó información de la historia clínica (complicaciones macrovasculares, tabaquismo y medicación utilizada). Se consideró presencia de alteraciones macrovasculares en caso de presentarse antecedentes de angina de pecho, infarto de miocardio, angioplastia transluminal de arterias coronarias, by-pass coronario, y accidente cerebrovascular. Entre los datos clínicos y de laboratorio se tuvieron en cuenta: valores de HbA_1C, perfil lipídico, creatinina sérica, relación albúmina-creatinina, presión arterial, altura y peso. Se realizó una actualización del valor de HbA_1C de cada paciente durante el período de seguimiento. Se consideró la incidencia de muerte por causa cardiovascular, de acuerdo con la clasificación de la CIE-9.

Resultados

Aproximadamente la tercera parte de los individuos incluidos eran hombres, con una media de edad de 80 años y una media de tiempo de evolución de la enfermedad de 8 años. Se encontró que los pacientes con un tiempo de evolución mayor de 11 años presentaron, en promedio, menor índice de masa corporal, y menor frecuencia de tabaquismo, en comparación con los sujetos que presentaban una evolución de menos tiempo. Entre los individuos con menos de 5 años de evolución se observó el mayor porcentaje de casos abordados mediante corrección de hábitos dietarios. En este último subgrupo también se observó el menor uso de insulina, en comparación con pacientes de más tiempo de evolución. Luego de 10 años de seguimiento, el 81% de los individuos falleció, las causas de muerte por eventos cardiovasculares fue del 42%.

Se comprobó que un incremento de 1% en la HbA_1C se asoció a un incremento en el riesgo de muerte de 26%. No se observaron diferencias relevantes en cuanto a la edad y el sexo.

En el subgrupo de individuos con una evolución de la enfermedad menor de 5 años, el valor de la HbA_1C se asoció a la mortalidad. Mediante análisis multivariado se detectó que el aumento de HbA_1C de 1% se asoció a un incremento en el riesgo de mortalidad de causa cardiovascular de 51%.

Discusión

La falta de control de la glucemia se relaciona a un incremento en el riesgo de muerte de pacientes de más de 75 años de edad, con diabetes tipo 2, cuyo tiempo de evolución de la enfermedad es menor a los 5 años.

Cabe destacar que la relación entre el valor de HbA_1C y la mortalidad de pacientes ancianos con diabetes tipo 2 no había sido descripta previamente. Por lo general, en las investigaciones llevadas a cabo anteriormente, los pacientes ancianos son excluidos de la muestra, o se los somete a un subanálisis de los resultados.

Recientemente, se llevó a cabo un análisis observacional retrospectivo a gran escala en el cual se sugiere que existe una relación en forma de U entre la HbA_1C y la mortalidad. Si bien se incluyeron ancianos, los cuales representaban el 16% de la muestra, esta subpoblación no fue estudiada específicamente.

Es importante enfatizar que la asociación entre los valores de HbA_1C y la mortalidad no implica causalidad. Debido a la naturaleza observacional de este estudio, los mecanismos subyacentes a este fenómeno sólo pueden inferirse. Principalmente, un control deficiente de la glucemia puede influir sobre el riesgo de mortalidad por sí mismo, en aquellos pacientes ancianos con diabetes de inicio incipiente. Esto coincide con los hallazgos obtenidos en cuatro ensayos clínicos realizados con pacientes jóvenes. En este caso se comprobó que el control estricto de glucemia resulta beneficioso en caso de poco tiempo de evolución de la enfermedad.

Es posible que se hayan presentado factores de confusión, los cuales podrían causar un sesgo en los resultados de este estudio. Por ejemplo, puede ser que se hayan incluido casos de cáncer y enfermedades infecciosas, entre otras comorbilidades. Para evitar este fenómeno se volvió a analizar la muestra excluyendo los eventos de muerte durante el primer año de seguimiento, sin embargo no se registraron cambios significativos en los resultados finales.

También se debe tener cautela con las conclusiones obtenidas en este estudio, ya que, más allá de ser de diseño observacional, el tamaño de la muestra es relativamente pequeño.

Cabe considerar que la heterogeneidad del estado de salud en los ancianos dificulta la inferencia de conclusiones para su aplicación en la práctica clínica. Sin embargo la reducción de la tasa de mortalidad por debajo del 23% si los niveles de HbA_1C se mantienen por debajo del 7%, en los pacientes con menos de 5 años de evolución, es determinante.

Entre las ventajas de este estudio se encuentran su diseño prospectivo, y la gran cantidad de variables analizadas.

Si bien los resultados marcan una tendencia acerca de los beneficios de controlar estrictamente el nivel de glucemia en ancianos que se encuentran dentro de los primeros 5 años de evolución de la enfermedad, no se puede recomendar esta conducta definitivamente, y se deberá analizar cada caso en particular. La realización de un control estricto de la glucemia puede causar episodios de hipoglucemia, con un incremento en el riesgo de caídas y fracturas óseas.

Los médicos encargados del abordaje de pacientes ancianos con diabetes deberán tener en cuenta las comorbilidades que presenta cada caso, el estado general del paciente, y la expectativa de vida para poder diseñar una estrategia terapéutica adecuada.

Se deberá avanzar en la investigación inherente a este tema, se requerirán ensayos clínicos que puedan confirmar el beneficio de realizar un control estricto de la glucemia en pacientes ancianos.

Conclusión

La falta de un control adecuado de la glucemia se asocia a un incremento en la mortalidad de causa cardiovascular, en pacientes ancianos con diabetes tipo 2, cuya evolución se encuentre dentro de los primeros 5 años.

Para confirmar este fenómeno se requerirán estudios controlados, además se deberá tener en cuenta la influencia de distintas comorbilidades.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología