Estudian la Relación entre el Intervalo entre la Menopausia y el Inicio de la Terapia Hormonal con Respecto al Riesgo de Cáncer de Mama

• AUTOR : Beral V, Reeves G, Bull D, Green J
• TITULO ORIGINAL : Breast Cancer Risk in Relation to the Interval between Menopause and Starting Hormone Therapy
• CITA : Journal of the National Cancer Institute 103(4):296-305, Feb 2011
• MICRO : Los autores evalúan si el lapso que transcurre entre la menopausia y el inicio de la terapia hormonal influye en el riesgo de aparición de cáncer de mama.

 

Introducción

Los autores han comprobado que la incidencia de cáncer de mama aumenta en las mujeres mientras utilizan terapia de reemplazo hormonal, y disminuye luego de la interrupción de estas terapias al mismo nivel que en las mujeres que nunca utilizaron hormonas. Además, se han observado aumentos mayores en el riesgo de cáncer de mama asociados con el uso combinado de estrógenos y progestágenos que en relación con el uso de preparados solamente estrogénicos.

Recientemente, algunos profesionales notificaron que el riesgo de cáncer de mama asociado con el uso de terapia hormonal antes de los cinco años de producida la menopausia es mayor que el observado en mujeres que reciben terapia hormonal en forma más tardía, sin diferencias significativas entre la indicación de terapias estrogénicas solas o combinadas con progestágenos.

En este estudio, los investigadores quisieron evaluar en una gran cohorte de participantes del Reino Unido si la incidencia de cáncer de mama varía de acuerdo con el tiempo de uso de los diferentes tipos de terapias hormonales.

Materiales y métodos

Entre mayo de 1996 y diciembre de 2001, se reclutaron 1 300 000 mujeres para participar en un estudio prospectivo. Se les solicitó que completaran un cuestionario basal acerca de sus características sociodemográficas y otros datos, por ejemplo, el uso de terapia hormonal. Las participantes fueron vueltas a contactar alrededor de tres años después del reclutamiento para actualizar la información acerca del uso de terapia hormonal, estado menopáusico y otros factores.

A cada mujer se le asignó un número único para su seguimiento, el cual se realizó por medio de información obtenida de los registros centrales del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. Estos registros recaban datos rutinariamente a nivel nacional acerca de las notificaciones y muertes por cáncer, que se clasifican de acuerdo con el CIE-10 (International Classification of Diseases – Tenth Revision).

La variable analizada en este estudio fue la aparición de cáncer de mama. Se incluyeron únicamente las mujeres posmenopáusicas. Los criterios de exclusión fueron: presencia de cualquier tipo de cáncer invasivo (con la excepción del cáncer de piel no melanoma), presencia de cáncer de mama in situ y desconocimiento acerca del uso de terapia hormonal.

La unidad de medida «mujeres-años» se calculó a partir de la fecha de reclutamiento y hasta la fecha de notificación de la presencia de cáncer, la fecha de fallecimiento, los cuatro años cumplidos después del último cuestionario completado hasta el 31 de diciembre de 2002, lo que sucediese primero.

Las participantes fueron clasificadas en relación con el uso de terapia hormonal en el último contacto en tres grupos: usuarias actuales (UA), antiguas usuarias o no usuarias (NU). A su vez, las UA fueron subdivididas de acuerdo con el tipo de terapia hormonal que habían empleado por última vez, la edad de comienzo de uso de la terapia hormonal, el intervalo entre la menopausia y el inicio de la terapia de reemplazo y la duración total del uso de hormonas. Con todos estos datos, los científicos realizaron los análisis estadísticos.

Resultados

En total se analizaron 1 129 025 mujeres posmenopáusicas que brindaron información acerca del uso de terapia hormonal y otros factores que se relacionan con el riesgo de cáncer de mama. La edad promedio de las participantes al inicio del estudio fue de 56.6 años. En el último contacto, el 55% (615 753) habían utilizado la terapia hormonal alguna vez en su vida, y el 35% (394 697) eran UA.

Durante los 4.05 mujeres-años de seguimiento, se produjeron 15 759 casos de cáncer de mama, 9 632 (61%) en usuarias de terapia hormonal (antiguas o actuales) y 7 107 (45%) en UA. Las neoplasias se diagnosticaron alrededor de 1.4 año después del último contacto.

Si bien el riesgo de cáncer de mama fue estadísticamente superior entre las antiguas usuarias de terapia hormonal, las tasas de incidencia cayeron rápidamente luego de la interrupción de su uso. Durante los primeros 2 años después de interrumpir la terapia hormonal, el riesgo de cáncer de mama continuaba siendo significativamente mayor (riesgo relativo [RR] 1.16). A partir de allí y hasta los 14 años luego de la suspensión de la terapia hormonal, el riesgo de cáncer de mama en entre las antiguas usuarias de este tratamiento se mantuvo en valores similares a los de las NU (RR 0.99).

Los riesgos relativos de cáncer de mama entre las UA de los dos tipos más comunes de terapia hormonal (estrogénica o combinada) eran considerablemente más bajos para los cánceres que podían ser detectados por medio de los exámenes de tamizaje que para los cánceres no detectables por estos estudios. También se observaron grandes diferencias en el riesgo asociado con la terapia hormonal para tumores positivos para los receptores estrogénicos en comparación con aquellos que eran negativos para dichos receptores, y para la enfermedad de bajo grado comparada con la de alto grado. Asimismo, las usuarias de terapia hormonal combinada tenían mayores probabilidades de tener tumores que comprometieran los ganglios linfáticos que las NU.

Para las UA, el riesgo de cáncer de mama fue significativamente mayor entre las mujeres que habían comenzado a utilizar la terapia hormonal tanto antes de los 50 años como a partir de esta edad. Si bien este riesgo se vinculó con las terapias hormonales de una duración menor de 5 años o mayor de 5 años, este fue significativamente mayor con las duraciones más prolongadas.

El exceso de riesgo de cáncer de mama en las UA fue más importante en los casos en que la terapia hormonal comenzó antes de la menopausia o pronto después de la menopausia que en los períodos de latencia mayores. El riesgo de cáncer de mama se incrementó significativamente en las usuarias de terapia estrogénica o de terapia hormonal combinada de comienzo anterior a la menopausia o dentro de los cinco primeros años luego de esta (RR 1.05 y 2.04, respectivamente), mientras que no se modificó cuando el tratamiento hormonal se iniciaba después de los cinco años posteriores a la menopausia.

La incidencia de cáncer de mama entre las NU fue en aumento simultáneamente con el incremento del índice de masa corporal (índice). Por el contrario, las tasas de incidencia estandarizadas entre las UA no se vieron muy alteradas en relación con el índice. Esto significa que el incremento proporcional en el riesgo de cáncer de mama relacionado con el uso de terapia hormonal fue mayor entre las mujeres delgadas que entre las mujeres obesas. Dentro de los subgrupos de clasificación del índice, los riesgos de cáncer de mama continuaban siendo mayores en las mujeres que habían comenzado a utilizar la terapia hormonal en un momento cercano a la menopausia en comparación con aquellas que habían dejado pasar un lapso más prolongado.

Discusión

En este ensayo prospectivo de gran magnitud, los autores encontraron que los efectos de la terapia hormonal sobre la incidencia de cáncer de mama en las mujeres posmenopáusicas están supeditados a una gran heterogeneidad. Entre las UA, existieron efectos independientes del tipo de terapia hormonal utilizada y de la duración de ésta. Las UA de terapia combinada fueron las que tuvieron mayor riesgo de padecer cáncer de mama, y esta asociación se incrementó paralelamente con la duración del uso del tratamiento hormonal.

Los investigadores afirman que el riesgo de cáncer de mama que se asocia con la terapia hormonal resultó considerablemente inferior para los tipos de cáncer detectados por los métodos de cribado que para aquellos que no aparecían en los estudios de tamizaje. Esto demostraría que la utilización de terapia hormonal reduce la sensibilidad y especificidad de la mamografía. La observación del mayor riesgo para las participantes con receptores estrogénicos positivos, en comparación con las participantes que tenían receptores estrogénicos negativos, ya había sido señalada en estudios previos, al igual que el mayor riesgo de tener ganglios linfáticos positivos asociado con la terapia hormonal combinada.

El riesgo de cáncer de mama fue menor en los primeros 4 meses luego del reclutamiento que más tarde (RR 1.19 frente a 1.50, respectivamente, para la terapia estrogénica sola y RR 1.41 frente a 2.32, respectivamente, para la terapia con estrógenos y progestágenos), lo cual demuestra que el riesgo asociado con la terapia hormonal fue inferior para los cánceres de mama detectables por los métodos de tamizaje que para los no detectables.

Otra observación que concuerda con otros trabajos consiste en que el riesgo relativo de cáncer de mama vinculado con la terapia hormonal se atenuó entre las mujeres obesas y con sobrepeso. Sin embargo, al calcular las tasas de incidencia se vio que esta atenuación aparente se debía a la incidencia de cáncer de mama relacionado con la adiposidad entre las NU. Entre las NU, las tasas de incidencia de cáncer de mama aumentaron simultáneamente con el grado de adiposidad. Por lo tanto, este incremento proporcionado en el riesgo de cáncer de mama entre las usuarias de terapia hormonal fue menor entre las mujeres con sobrepeso y obesas que entre las mujeres más delgadas.

Además, los científicos observaron que el riesgo de cáncer de mama en las usuarias de terapia hormonal volvía a los niveles de las NU enseguida después de la interrupción del tratamiento. Asimismo, se detectó que el intervalo entre la menopausia y el comienzo de la terapia hormonal tiene un efecto importante sobre el riesgo de cáncer de mama. Los autores observaron que el riesgo era mayor cuando la terapia hormonal comenzaba a utilizarse antes de la menopausia o pronto después de ésta. Este patrón se observó en diferentes tipos de terapia hormonal y de diferentes duraciones, tanto en mujeres delgadas como obesas.

Una limitación de este trabajo fue que la información acerca del uso de terapia hormonal se recabó aproximadamente 1.4 año antes del diagnóstico de cáncer de mama, lo cual podría diluir ligeramente las estimaciones del riesgo relativo, aunque no produciría asociaciones falsas.

Conclusiones

Entre las usuarias de terapia hormonal estrogénica, los investigadores no detectaron incrementos en el riesgo de cáncer de mama en las mujeres con sobrepeso u obesas que iniciaron el consumo de terapia hormonal luego de cinco años de la menopausia, mientras que para las usuarias de terapia hormonal combinada el RR fue de 1.39. Sin embargo, las tasas de incidencia de esta neoplasia fueron más altas entre las UA de terapia hormonal combinada que habían comenzado dicho tratamiento antes de cinco años después de la menopausia. Por lo tanto, los hallazgos de los ensayos aleatorizados acerca de la terapia hormonal con respecto al riesgo de cáncer de mama podrían no ser aplicables a mujeres que comienzan a utilizar el tratamiento hormonal en un momento cercano a la menopausia.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología