Estudian la Relación entre los Síntomas Obsesivo-Compulsivos y el Primer Episodio Psicótico

• AUTOR : Sterk B, Lankreijer K, Linszen D, de Haan L
• TITULO ORIGINAL : Obsessive-Compulsive Symptoms in First Episode Psychosis and in Subjects at Ultra High Risk for Developing Psychosis; Onset and Relationship to Psychotic Symptoms
• CITA : Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 45(5):400-406, May 2011
• MICRO : En un ensayo clínico prospectivo, los autores intentaron determinar si el inicio de los síntomas obsesivo-compulsivo se produce antes de la aparición de los síntomas psicóticos o después.

Introducción

Es frecuente que los pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia presenten concomitantemente síntomas obsesivo-compulsivos (SOC) o, incluso, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Sin embargo, puede ser difícil diferenciar entre una obsesión y una ilusión.

Las obsesiones y las compulsiones suelen diferenciarse de las ilusiones porque el individuo reconoce que son fenómenos egodistónicos, lo cual implica la existencia de un insight, es decir, conciencia de que hay un trastorno. En algunos estudios se observó que la aparición de SOC en los pacientes esquizofrénicos puede representar un modo de probar la veracidad de sus síntomas psicóticos y que, por lo tanto, podrían ser indicadores de buen pronóstico. No obstante, en trabajos posteriores se vio que estos enfermos tenían una peor evolución, con mayor presencia de síntomas positivos y negativos.

Diversas teorías relacionan la esquizofrenia con los SOC. Por un lado, algunos autores consideran que los SOC constituyen un subtipo de esquizofrenia per se y que los SOC corresponden a las primeras manifestaciones de esta entidad. Otros creen que los SOC en los pacientes esquizofrénicos podrían deberse a efectos adversos de los antipiscóticos de segunda generación. En tercer lugar, es posible que ambos trastornos sean independientes y que coexistan en la misma persona.

Los SOC pueden comenzar antes del primer episodio psicótico (PEP), al mismo tiempo o a posteriori de este. Si comenzaran con mayor frecuencia antes del PEP, sería más probable la hipótesis que alude a un subtipo de esquizofrenia cuyas primeras manifestaciones serían los SOC. Por el contrario, si los SOC tuvieran lugar principalmente luego de la aparición del PEP, lo más factible sería que estuvieran asociados a los antipsicóticos.

Los autores señalan que hasta el momento no existen publicaciones que documenten el inicio de los SOC o del TOC en los pacientes que cursan un primer episodio psicótico. Por ello, diseñaron un ensayo prospectivo para evaluar la prevalencia de estas entidades en todos los pacientes que concurrieran a interconsultas por un PEP o aquellos con alto riesgo de padecer una psicosis (HRDP, high risk for developing psicosis, por sus siglas en inglés). El objetivo del estudio fue determinar el momento de aparición de los SOC en relación con el momento del PEP.

Materiales y métodos

El ensayo se llevó a cabo en un departamento especializado en el tratamiento y la investigación de sujetos con un PEP o HRDP. Se incluyó a todos los pacientes derivados a este departamento para una interconsulta entre el 1 de julio de 2006 y el 1 de julio de 2008.

Se registraron los datos demográficos y psiquiátricos (edad, sexo, procedencia, residencia, diagnóstico). Luego se mantuvieron entrevistas personales de aproximadamente 2 horas de duración, en las que se interrogaba a los participantes acerca de sus características y antecedentes personales, síntomas psicóticos y SOC.

El diagnóstico de psicosis se hizo sobre la base del Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH) Schedule. En los individuos en quienes no se hallaban signos de psicosis, se realizó la Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS), una entrevista que evalúa la presencia, tipo y gravedad de los síntomas que indican un HRDP. Esta entrevista se basa en el registro de los síntomas positivos, aunque también tiene en cuenta los síntomas negativos, los síntomas de desorganización y los síntomas generales. Otros criterios para considerar que un paciente tenía HRDP eran los factores genéticos y la presencia de síntomas psicóticos intermitentes breves. Paralelamente, se interrogó a los padres o tutores de los participantes para averiguar otros signos o síntomas.

La definición de SOC se tomó de acuerdo con el DSM-III-R: pensamientos persistentes, repetitivos, intrusivos y angustiantes, obsesiones que no se relacionan con ilusiones del paciente, o rituales o compulsiones repetitivos con un propósito determinado, clínicamente diferenciables de las peculiaridades o rasgos esquizofrénicos. Los pacientes con compulsiones o pensamientos obsesivos relacionados exclusivamente con el contenido psicótico de sus pensamientos no se incluyeron en el grupo SOC ni en el grupo TOC. En todos los participantes en los que se detectó la coexistencia de ambos trastornos se determinó el momento de aparición de cada uno de ellos y se realizó el análisis estadístico.

Resultados

Se incluyeron 365 participantes. De ellos, 297 (81.3%) eran hombres, con una edad promedio en el momento del diagnóstico de 21.7 años. El 53.2% eran de origen danés. Hubo 194 participantes con algún tipo de trastorno del espectro esquizoide: 154 pacientes cumplían con los criterios del DSM-IV para esquizofrenia, 20 padecían un trastorno esquizoafectivo y 20, un trastorno esquizofreniforme. Se halló HRDP en 29 individuos. Se diagnosticaron otros trastornos psicóticos en 76 sujetos y hubo 66 en quienes no se encontraron trastornos psicóticos ni riesgos.

Se detectó SOC en 42 pacientes: 18 de ellos pertenecían al grupo de los trastornos esquizoides (9.3%) y 6 al grupo de HRDP (20.7%). Con respecto al TOC, se hallaron 3 pacientes del grupo de los trastornos esquizoides y 1 del grupo de HRDP que eran compatibles para esta entidad.

De los 18 pacientes con esquizofrenia o trastornos relacionados que presentaban SOC, 13 (72.2%) eran varones. La edad promedio de aparición del PEP fue a los 19.9 años y la del SOC, a los 18.5 años. El SOC comenzó antes de la psicosis en el 38.9% de los casos, al mismo tiempo que el PEP en el 16.7% de los pacientes y posterior al PEP en el 44.4% de ellos. De modo que la aparición de los SOC podría ocurrir tanto antes como después del PEP, con casi las mismas posibilidades.

De los 6 pacientes con HRDP que presentaban SOC, 3 (50%) eran varones. La edad promedio de aparición de los SOC fue a los 13.9 años.

Discusión

Se comprobó que el 9.3% de los pacientes con trastornos esquizoides evaluados en este estudio tenían SOC y que un 1.5% padecían TOC. Estas tasas de prevalencia son menores que las calculadas en otros ensayos. Sin embargo, se registró una prevalencia alta de SOC y TOC en los pacientes con HRDP (20.7% y 3.4%, respectivamente). Estos últimos datos deben manejarse con cautela, dado que en este trabajo los participantes con HRDP fueron pocos (29 pacientes) y predominantemente varones (26 varones y 3 mujeres).

El inicio de los síntomas obsesivo-compulsivos se dio tanto antes de la aparición del PEP como durante y después de este hito. No se pudo confirmar que los SOC precedieran la aparición de esquizofrenia, tal vez por ser un estudio que evaluó específicamente a pacientes jóvenes con trastornos psicóticos de inicio reciente. De hecho, no hubo diferencias significativas en los porcentajes de casos observados antes del PEP y después del mismo. Esto sugiere que la esquizofrenia y los SOC son trastornos separados que comienzan en la adolescencia. Por otra parte, también sería posible que las dos hipótesis planteadas al principio fueran ciertas; es decir, que los SOC constituyan un subtipo de esquizofrenia y que a la vez sean inducidos por los antipsicóticos.

Las tasas de prevalencia de SOC y TOC en los pacientes con trastornos del espectro esquizoide son básicamente iguales, e incluso menores, que las de la población general, pero sobre todo, menores que las detectadas en otros ensayos similares. Las diferencias podrían deberse a que: 1) en esta investigación se utilizaron criterios estrictos para definir los SOC; 2) los síntomas de los participantes de este estudio podrían ser más leves que los de los participantes de otros estudios, que probablemente hayan sido enfermos crónicos; 3) dado el reciente comienzo de la psicosis, los pacientes de este estudio aún no recibían medicación antipsicótica o la habían recibido durante muy poco tiempo, por lo cual no se pudo observar el efecto de estos fármacos con respecto a la inducción de SOC; y 4) el uso de antipsicóticos en bajas dosis (como las que podrían recibir los participantes de este ensayo) ayudaría a reducir la presencia de SOC, según señalan algunos autores.

Este trabajo logró evaluar la mayor cantidad de pacientes con un comienzo reciente de esquizofrenia o trastornos vinculados a la esquizofrenia en relación con la presencia de síntomas obsesivo-compulsivos. Sin embargo, es posible que aún la cifra sea insuficiente. Por otra parte, existen datos que no pudieron evaluarse y que podrían modificar los resultados; corresponden a los pacientes que no fueron derivados al departamento donde trabajaban los autores y a aquellas personas con enfermedades mentales que no reciben asistencia psiquiátrica. La escasa muestra de participantes con HRDP permite dudar de la precisión de los datos obtenidos. Por último, la definición estricta de los síntomas obsesivo-compulsivos puede haber llevado a un diagnóstico tanto menor como mayor que el real.

Conclusiones

En este trabajo se encontró una prevalencia relativamente baja de síntomas obsesivo-compulsivos y trastorno obsesivo-compulsivo en una gran muestra de enfermos con esquizofrenia o trastornos relacionados. Como el inicio de los SOC se produjo antes del PEP, al mismo tiempo y después de este, no es posible sacar conclusiones sobre las causas y las consecuencias.

La incidencia de SOC en los pacientes con HRDP fue bastante alta. Esto sugiere que podrían constituir el pródromo del primer episodio psicótico. No obstante, la validez de este último hallazgo debe confirmarse por medio de estudios que incluyan una mayor cantidad de participantes con HRDP.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría