Estudian la Utilidad de la Morfometría Vertebral en el Diagnóstico de Fracturas Vertebrales en Mujeres Posmenopáusicas con Osteopenia Lumbar

• AUTOR : Arboleya L, Díaz-Curiel M, Combalia J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prevalence of Vertebral Fracture in Postmenopausal Women with Lumbar Osteopenia Using MorphoXpress® (OSTEOXPRESS Study)
• CITA : Aging Clinical and Experimental Research 22(5-6):419-426, Oct 2010
• MICRO : Muchas de las fracturas vertebrales que se producen en pacientes con osteopenia son asintomáticas y pueden pasar inadvertidas. Sin embargo, estas lesiones incrementan considerablemente el riesgo de nuevas fracturas, por lo que su detección precoz es importante para instaurar un tratamiento oportuno. La morfometría vertebral es una nueva herramienta capaz de diagnosticar fracturas vertebrales con alta precisión.

Introducción

La complicación más común de la osteoporosis es la fractura vertebral (FV). Este tipo de fracturas tiene una prevalencia del 20 al 25% en las mujeres mayores de 50 años, presenta una alta morbilidad y reduce la expectativa de vida en forma proporcional al número y gravedad de las lesiones. El método diagnóstico más utilizado para la FV es la radiografía lateral de columna dorsal y lumbar.

Más de la mitad de las FV son asintomáticas y pueden pasar inadvertidas, lo cual lleva a un subdiagnóstico de la lesión, aun en pacientes con osteoporosis. Se sabe que, independientemente del nivel de densidad mineral ósea (DMO), la presencia de una FV previa aumenta 12 veces el riesgo de nuevas FV, 2 veces el riesgo de fracturas no vertebrales y 7 veces el riesgo de cualquier tipo de fracturas.

Por lo tanto, muchas pacientes con niveles de DMO por fuera del intervalo considerado para osteoporosis pueden tener un alto riesgo de fracturas debido a la presencia de una FV no diagnosticada. En consecuencia, el diagnóstico de FV debe ser tenido en cuenta como objetivo clave en poblaciones con alto riesgo de osteoporosis, ya que la identificación de una fractura previa no diagnosticada puede cambiar completamente el enfoque terapéutico.

En este contexto, el presente estudio tuvo por objetivo evaluar la prevalencia de FV en pacientes con osteopenia por medio del uso de un software recientemente validado que permite la evaluación cuantitativa de la morfometría vertebral.

Materiales y métodos

Se diseñó un estudio multicéntrico, epidemiológico y transversal, que incluyó un total de 289 pacientes y en el que participaron 33 hospitales de España. Todas las participantes eran mujeres posmenopáusicas (con más de un año de amenorrea) que presentaban criterios para osteopenia lumbar en la densitometría realizada 6 meses antes. Se excluyó a las pacientes que estaban en tratamiento con corticoides a largo plazo y a aquellas que habían tenido una inmovilización por más de 3 meses en los últimos 5 años. En la densitometría se midieron los valores de DMO de la columna lumbar (L2 a L4), del cuello del fémur, del trocánter y de la cadera total. También se realizaron radiografías de columna dorsal y lumbar. Asimismo, se registró la información sociodemográfica y clínica, los fármacos utilizados y las enfermedades concomitantes de cada caso.

La presencia y gravedad de la FV fue evaluada mediante la digitalización de las imágenes, que fueron procesadas y analizadas por el software de la morfometría vertebral. Este método ha demostrado ser capaz de obtener resultados precisos en cuanto a la evaluación cualitativa y cuantitativa de las FV, además de permitir el almacenamiento de las imágenes para su posterior comparación con futuros estudios en una misma paciente a lo largo del tiempo.

La prevalencia de FV fue determinada de acuerdo con la ubicación de la lesión (región dorsal, lumbar o unión dorsolumbar) y el tipo de deformidad (en cuña, bicóncava o aplastamiento). Según el método de evaluación de fracturas de Genant, existen tres grados en la gravedad de una fractura: grado 1 (diferencia en la altura del cuerpo vertebral de entre el 20 y 25%), grado 2 (diferencia de entre el 25 y 40%) y grado 3 (diferencia de más del 40%). Las lesiones de grado 1 o mayor fueron consideradas como FV.

El análisis también incluyó diversas variables secundarias, tales como edad, peso, altura, enfermedades concomitantes, presencia de cifosis y fracturas previas, entre otras. Se analizó, además, la asociación entre las distintas medidas terapéuticas utilizadas para el tratamiento de la osteopenia y la prevalencia de las FV.

Resultados

La edad promedio de las pacientes fue de 64 +/- 9 años, el índice de masa corporal fue de 27 +/- 5 kg/m² y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico, de 2 +/- 3 años.

La prevalencia total de FV (deformidades de grado 1 a 3) fue del 50%. Si se consideran solo las deformidades de grado 2 y 3, la prevalencia de FV fue del 28%. Únicamente el 12% de las pacientes con FV habían sido previamente diagnosticadas. La región dorsal fue la más frecuentemente afectada, y el tipo de lesión más común fue la lesión en cuña (34%).

No se encontraron diferencias significativas en las variables analizadas entre las pacientes que presentaban FV y las que no las presentaban, excepto por la alta frecuencia de cifosis en las pacientes con FV. No hubo diferencias significativas en los factores de riesgo clásicos (menopausia quirúrgica, índice de masa corporal o edad en la cual se produjo la menopausia), excepto por la presencia de fracturas por fragilidad previas. Al considerar solo las fracturas de intensidad moderada o grave, se encontró una asociación con las fracturas por fragilidad previas y con los antecedentes familiares de fractura de cadera. Asimismo, el 72% de las participantes informaron dolor de espalda o lumbar, independientemente de la presencia de FV. De todos modos, se observó una frecuencia significativamente mayor en el uso de analgésicos en el caso de las pacientes con FV (35% contra 23%).

El 24% de las participantes no recibía ningún tratamiento para la osteoporosis al momento del estudio. Del total de mujeres con fracturas por fragilidad previas, el 19% no recibía ningún tipo de terapia. En cuanto a las intervenciones no farmacológicas, al 32% se le había recomendado la realización de actividad física regular. La terapia farmacológica indicada con mayor frecuencia fueron los suplementos de calcio y vitamina D (78%). Asimismo, en pacientes con FV se observó una frecuencia significativamente más alta en el uso de estos suplementos y de bifosfonatos.

Igualmente, las mujeres de más de 65 años presentaron una mayor prevalencia de cifosis, dolor de espalda y uso regular de analgésicos. A su vez, este grupo de pacientes tuvo una tasa más alta de fracturas por fragilidad previas y una frecuencia mayor de caídas en el último año. También se observaron diferencias significativas en cuanto al tratamiento: las mayores de 65 años fueron tratadas con calcitonina y bifosfonatos con mayor frecuencia que las menores de esa edad, mientras que estas últimas recibieron más frecuentemente raloxifeno.

Discusión y conclusión

El presente estudio evaluó la prevalencia de las FV en una población de mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteopenia lumbar. Mediante el uso de la morfometría vertebral cuantitativa se encontró que la FV estaba presente en la mitad de las pacientes. Esta tasa alcanzó el 61% en la subpoblación de mujeres con un nivel de DMO compatible con osteoporosis en el cuello femoral. Es de destacar que el 88% de las FV no habían sido diagnosticadas previamente.

La prevalencia de FV detectada en este estudio es más alta que la descripta en la mayor parte de los ensayos publicados (que es de alrededor del 20%), lo cual puede tener relación con el hecho de que estos incluyeron a pacientes con diferentes niveles de masa ósea, mientras que el presente estudio parece ser el primero en utilizar exclusivamente una población con osteopenia. De todos modos, un reciente ensayo que empleó tomografía computarizada de alta resolución como herramienta de detección de las FV encontró una tasa del 35%, cifra más cercana a la del presente trabajo, lo cual estaría indicando que las estrategias dirigidas a mejorar los estudios por imágenes para el diagnóstico de este tipo de fracturas podrían demostrar que la prevalencia real es mayor que la observada en estudios previos.

En cuanto a la ubicación y tipo de lesión, la región dorsal fue la más frecuentemente afectada y la lesión en cuña resultó ser el tipo más común, lo cual concuerda con los hallazgos de otros ensayos. Asimismo, el antecedente de fracturas por fragilidad previas incrementó tres veces la probabilidad de presentar FV, resultado que también es similar a lo informado en otro estudio.

En las pacientes con FV, se encontró una mayor frecuencia de cifosis, pero no se vieron diferencias en la prevalencia de dolor de espalda, lo cual probablemente pueda explicarse por la alta prevalencia de este tipo de dolor en las mujeres españolas de la población general (61%).

Además, la mayoría de las pacientes estaban en tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D (78%), y una gran proporción recibía bifosfonatos (44%). Esto puede deberse a que, en España, muchos fármacos, como el risedronato o el raloxifeno, están aprobados para ser utilizados en la prevención de la osteoporosis y, frecuentemente, se indican a pacientes con osteopenia. Otra explicación posible es que el 8% de las pacientes tenía osteoporosis en otras localizaciones (cuello femoral, trocánter o cadera) y, por lo tanto, ya se les había indicado tratamiento.

Como limitaciones del estudio, los autores reconocen que existe la posibilidad de que algunas de las lesiones vertebrales incluidas como FV hayan tenido un origen diferente (traumatismos, infecciones, neoplasias, etcétera). En otros estudios, las lesiones de grado 1 no fueron informadas como FV, debido a su alta variabilidad en el origen, por lo que el haberlas incluido podría constituir otra limitación. Sin embargo, se decidió incorporar las lesiones de grado 1 para reducir el número de falsos negativos. Por último, el hecho de que las pacientes reclutadas provengan de hospitales (y no de centros de atención primaria) podría generar un sesgo de selección, ya que lo más probable es que las mujeres que consultan con especialistas tengan un grado más avanzado de osteoporosis. De todos modos, el diagnóstico de osteoporosis en España suele hacerse en hospitales, ya que la densitometría no siempre está disponible en los centros de atención primaria, hecho que reduciría el impacto del mencionado sesgo.

Igualmente, los autores mencionan que los métodos más frecuentemente utilizados para evaluar la gravedad de las FV se basan en las mediciones de la altura vertebral obtenidas por radiología convencional o por absorciometría dual de rayos X. Los nuevos densitómetros de alta resolución permiten el diagnóstico de las FV, pero no están disponibles en todos los centros y, además, no brindan suficiente claridad de imagen comparado con la radiología convencional.

En vista de la alta prevalencia de lesiones vertebrales no diagnosticadas, se ha recomendado el uso de la morfometría vertebral a fin de identificar deformidades antes de que se produzcan fracturas, dado que muchas pacientes que ya deberían estar en tratamiento pasan inadvertidas y se pierde la posibilidad de administrar un tratamiento oportuno.

En conclusión, el análisis de la prevalencia de FV en mujeres posmenopáusicas con osteopenia lumbar llevado a cabo por medio de la morfometría vertebral cuantitativa ha demostrado una tasa de FV del 50%. Estos resultados confirman que existe un subdiagnóstico de las FV y que se deben implementar cambios en la práctica clínica a fin de reducir el impacto de la fragilidad ósea en poblaciones de alto riesgo.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología