Estudian los Cambios en la Evolución de los Enfermos con Infarto Agudo de Miocardio

• AUTOR : Puymirat E, Simon T, Danchin N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association of Changes in Clinical Characteristics and Management With Improvement in Survival Among Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
• CITA : JAMA 308(9):998-1006, Sep 2012
• MICRO : En Francia, los índices globales de mortalidad asociada con el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST disminuyeron entre 1995 y 2010; en el mismo período, se registró un incremento en el porcentaje de mujeres jóvenes, de menos de 60 años, con infarto de estas características, una mayor utilización de los procedimientos de reperfusión y de las medidas terapéuticas recomendadas y cambios importantes en la población.

Introducción

En los últimos 10 a 15 años, según los resultados de numerosas investigaciones con datos de amplias bases de datos, se registró un descenso de la mortalidad en los enfermos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAM-ST), probablemente como consecuencia de las mejoras en los procedimientos de revascularización, en especial de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP). En opinión de los autores, sin embargo, esta mejoría podría obedecer, también, a ciertos cambios en las características de los enfermos. Por ende, en el presente estudio, tuvieron por finalidad analizar las asociaciones entre las modificaciones en la mortalidad precoz, el abordaje de los enfermos y el perfil de riesgo, para lo cual utilizaron los datos de 4 estudios nacionales realizados en Francia entre 1995 y 2010.

Pacientes y métodos

En los 15 años, se llevaron a cabo cuatro registros, separados entre sí por 5 años: el USIK, en 1995; el USIC (Unité de Soins Intensifs Coronaries, en 2000; el French Registry of Acute ST-elevation or non-ST elevation Myocardial Infarction (FAST-MI), en 2005, y el FAST-MI, en 2010. En todos ellos se incluyeron enfermos con IAM-ST o con IAM sin elevación del ST internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) o en unidades coronarias (UC) en las primeras 48 horas que siguieron al inicio de los síntomas, en el transcurso de un período especificado de un mes (noviembre de 1995 y 2000, y entre mediados de octubre y noviembre, para los estudios de 2005 y 2010).

Los principales objetivos de los ensayos fueron evaluar las características de los pacientes, el tratamiento y la evolución de los enfermos con IAM en el ámbito de la clínica diaria. La modalidad del muestreo permitió que los datos obtenidos fuesen representativos de la totalidad de la población de Francia. Fueron invitados a participar en los proyectos todos los hospitales generales y académicos y las clínicas privadas que asisten a pacientes con síndromes coronarios agudos. En cada centro, un profesional fue responsable de completar la base de datos y de preparar listas con todos los enfermos internados con sospecha de IAM. Los pacientes debían tener 18 años o más y debían haber sido internados en las UCI o en las UC en las primeras 48 horas posteriores al inicio de los síntomas de IAM, definido por el aumento de la concentración de la troponina, creatínquinasa (CK) o CK-MB en asociación con al menos uno de los siguientes trastornos: síntomas compatibles con isquemia de miocardio o cambios sugestivos de isquemia de miocardio en el electrocardiograma (presencia de ondas Q patológicas o cambios del ST-T [elevación o depresión del ST o inversión de la onda T]). Los pacientes que fallecieron poco después de ser internados y en quienes no se determinaron los marcadores bioquímicos solo se incluyeron cuando tuvieron signos o síntomas asociados con cambios típicos del segmento ST. Se excluyeron los enfermos IAM iatrogénico (aquel que apareció en las primeras 48 horas posteriores a procedimientos terapéuticos) y los pacientes con angina inestable, sin aumento de los marcadores cardíacos. Para el presente análisis, sin embargo, solo se consideraron los pacientes con elevación persistente del segmento ST o con nuevas ondas Q.

Se tuvieron en cuenta las características basales (edad, sexo, índice de masa corporal [IMC]), los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia, antecedentes familiares de enfermedad coronaria y obesidad [IMC igual o superior a 30 kg/m2]) y los antecedentes clínicos (IAM, accidente cerebrovascular [ACV], insuficiencia cardíaca [IC] y enfermedad vascular periférica). También, se consideraron los procedimientos cardíacos efectuados (ICP o fibrinólisis) y los fármacos indicados (agentes antiagregantes plaquetarios, diuréticos, beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] y drogas hipolipemiantes) en las primeras 48 horas (o en los primeros 5 días, en el caso del estudio de 1995) y al momento del alta. Para los registros de 2000, 2005 y 2010, también se dispuso de información sobre el tiempo que transcurrió entre el inicio de los síntomas, la búsqueda de asistencia médica y la terapia de reperfusión. En los estudios más recientes, se incluyeron otras variables, tales como los antecedentes de ICP o de cirugía coronaria con injerto y la insuficiencia renal crónica. El criterio principal de valoración fue la mortalidad a los 30 días.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de Fisher o de chi al cuadrado y con modelos de varianza, según el caso. Las tendencias temporales se conocieron mediante pruebas de asociación y pruebas de Jonckheere-Terpstra.

Para contemplar las diferencias en las características basales de las poblaciones en los distintos años, se calcularon los puntajes de riesgo para la cohorte de 2010, mediante modelos de regresión logística de variables múltiples con la consideración de los datos demográficos, los factores de riesgo, los antecedentes clínicos, el IMC y la región. Este puntaje de riesgo se utilizó para estandarizar los índices de mortalidad para cada estudio anterior. Los índices estandarizados de mortalidad, por lo tanto, representaron las tasas esperadas en caso de que la distribución de las características basales para cada una de las 3 investigaciones hubiese sido similar a la del último año. Para los registros de 2000 y 2010, también se utilizaron índices simples de riesgo (ISR) e índices para las evaluaciones y tratamientos de los eventos coronarios agudos (ISCA) con el objetivo de identificar los cambios en los niveles de riesgo de las poblaciones. La mortalidad se analizó en relación con la participación de los centros en cada estudio; las tendencias temporales en la mortalidad desde 2000 hasta 2010 se compararon entre los centros que participaron en todos los registros.

En los modelos de variables múltiples, se consideraron aquellos parámetros que pueden influir en forma negativa en la evolución del IAM (edad avanzada, antecedentes de IC, diabetes, IAM, ACV, enfermedad vascular periférica y las características del IAM anterior), como también aquellos factores que pueden modificar la evolución en forma positiva (hipertensión arterial, tabaquismo y tipo de terapia de reperfusión). Los valores máximos de la CK se obtuvieron en todos los registros, la concentración de la CK-MB estuvo disponible en los estudios de 2000 y 2005, y la de la troponina, en 2005 y 2010.

Resultados

Los 4 estudios nacionales abarcaron 6 707 pacientes con IAM-ST. En 1995, 2000, 2005 y 2010 participaron el 62%, 83%, 60% y 76%, respectivamente, de todos los centros que brindan asistencia a pacientes con IAM en Francia, con 1 536, 1 844, 1 611 y 1 716 enfermos en cada oportunidad.

En el transcurso de los 15 años del estudio, la edad promedio de los pacientes con IAM-ST disminuyó de 66.2 años a 63.3 años, en tanto que el tabaquismo aumentó de 32% a 40.9%. Asimismo, se detectaron incrementos en la frecuencia de obesidad (14.3% a 20.1%), hipertensión arterial (43.8% a 47%) e hipercolesterolemia (34.8% a 39.3%). Por el contrario, se observaron disminuciones en la prevalencia de IAM (14.6% a 10.9%), IC (6.4% a 2.4%), enfermedad vascular periférica (9.7% a 4.8%) y ACV o ataque isquémico transitorio (6.2% a 4%).

El porcentaje global de mujeres no se modificó en el tiempo, pero la proporción de mujeres jóvenes (de menos de 60 años) aumentó de 11.8% a 25.5%, paralelamente con un incremento en el hábito de fumar (de 37.3% a 73.1%) y de la obesidad (de 17.6% a 27.1%) en este grupo.

Las modificaciones en los factores de riesgo difirieron sustancialmente según la edad y el sexo. Por ejemplo, el porcentaje de pacientes jóvenes con IAM-ST, sin hipertensión arterial, diabetes o hipercolesterolemia, aumentó en forma considerable, especialmente entre las mujeres.

En general, el riesgo basal de mortalidad en la totalidad de la cohorte disminuyó progresivamente en el tiempo a juzgar por el puntaje específico de riesgo para la población de 2010 (0.053 en 1995, 0.048 en 2000, 0.048 en 2005 y 0.045 en 2010; -15% desde 1995 hasta 2010 [IC del 95%: -9.9 a -20.4]; p = 0.001). El mismo patrón se observó para los ISR y los ISCA aplicados para las poblaciones de 2000 a 2010 (ISR: 27.1 en 2000, 25.9 en 2005 y 24.2 en 2010, -11% de 2000 a 2010 [IC 95%: -6.9 a -14.5]; p < 0.001; ISCA: 0.188 en 2000, 0.176 en 2005 y 0.156 en 2010;-17% de 2000 a 2010 [IC 95%: -10.9 a -23.2]; p < 0.001).

La mediana del intervalo entre el comienzo de los síntomas y la internación disminuyó de 240 minutos a 175 minutos. El tiempo desde el inicio de las manifestaciones clínicas y la búsqueda de asistencia médica también se redujo de 120 minutos en 2000 a 74 minutos en 2010. La utilización de UCI móviles aumentó de 23.2% a 48.8%. El porcentaje de internaciones en hospitales de la comunidad se redujo de 60.2% a 44%, al igual que el número de centros que participaron en los proyectos. En cambio, el número promedio de pacientes por institución aumentó de 5.7 a 8.7.

La frecuencia de utilización de terapia de reperfusión aumentó en el tiempo de 49.4% a 74.7%; el uso de ICP primarias fue más frecuente al final del estudio (de 11.9% a 60.8%), en tanto que la utilización de fibrinólisis disminuyó de 37.5% a 13.9%. La indicación de angiografía coronaria en cualquier momento durante la internación aumentó hasta llegar a 96.3% en 2010, en tanto que la frecuencia de ICP intrahospitalarias se incrementó de 19.5% a 86.7% (porcentaje de cambio [PC] de 67.2%).

La utilización precoz de betabloqueantes aumentó de 65.2% a 80.7% (PC de 15.5%); lo mismo sucedió para los IECA o los antagonistas de los receptores de angiotensina (de 47.7% a 64.8%; PC de 17.1%) y para las estatinas, de 9.8% a 89.9% (PC de 80.1%; p < 0.001 en todos los casos). El uso precoz de agentes antiagregantes plaquetarios aumentó de 92.4% a 97.4% (PC de 5%), al igual que el uso intravenoso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (de 19% en 2000 a 42.7% en 2010; PC de 23.6%) y de heparinas de bajo peso molecular (de 27.4% en 2000 a 62.3% en 2010, PC de 34.9%). Por el contrario, la indicación de heparinas no fraccionadas disminuyó de 96.4% a 44.8% (PC de -51.7%; p < 0.001 para todos los casos).

Los patrones de implementación de los tratamientos recomendados y de la terapia de reperfusión fueron similares en todas las regiones y tipos de instituciones; sin embargo, los cambios en la utilización de ICP primarias fueron más notables en los hospitales comunitarios. El uso de ICP primarias aumentó particularmente en los sujetos de 75 años o más de 5.4% a 54% (PC de 48.6%), en comparación con los pacientes de menos de 60 años (de 15.9% a 64%; PC de 48.1%), sin diferencias importantes en relación con el sexo.

La mortalidad a los 30 días disminuyó de 13.7% en 1995 a 4.4% en 2010. En los modelos de regresión de variables múltiples, respecto de 1995, el riesgo de mortalidad fue más bajo en 2000 (odds ratio [OR] de 0.64; p < 0.001), en 2005 (OR de 0.52; p < 0.001) y en 2010 (OR de 0.39; p < 0.001). Los índices de mortalidad disminuyeron independientemente de la utilización y del tipo de terapia de reperfusión. De hecho, también se comprobó en los enfermos que no fueron sometidos a procedimientos de reperfusión (de 18.9% a 8.7%; OR ajustado de 0.47), fibrinólisis (8.2% a 2.1%; OR ajustado de 0.29) o ICP primaria (8.7% a 3.2%; OR ajustado de 0.29).

Asimismo, el descenso de la mortalidad no se relacionó con la edad, el sexo o el perfil de riesgo. Por ejemplo, se observaron disminuciones en los índices de mortalidad, desde 1995 y 2010, en los hombres, de 9.8% a 2.6% (OR ajustado de 0.30) y de 23.7% a 9.8% en las mujeres (OR ajustado de 0.48). El fenómeno fue similar en los centros que participaron en las 4 evaluaciones (8.3% en 2000, 6.6% en 2005 y 4.6% en 2010; p < 0.001) y en las instituciones que no formaron parte de los 4 estudios (9.1% en 2000, 7.6% en 2005 y 4.1% en 2010; p = 0.001).

Entre 1995 y 2010, los índices de mortalidad disminuyeron tanto en los centros académicos (9.2% en 1995 a 4.7% en 2010) como en los comunitarios (15.5% a 5.5%). El tipo de institución no se correlacionó con la mortalidad a los 30 días en los análisis de variables múltiples. La mortalidad en el transcurso de las primeras 48 horas fue de 4% en 1995, 3.7% en 2000, 2% en 2005 y 1.5% en 2010 (p < 0.001), en tanto que la mortalidad entre las 48 horas y los 30 días fue de 10.1% en 1995, de 5.2% en 2000, de 5% en 2005 y de 3% en 2010 (p < 0.001).

Cuando se aplicaron los índices de mortalidad estandarizados según el puntaje de riesgo de 2010, la mortalidad se redujo progresivamente en el curso del tiempo: 11.3% en 1995, 7.6% en 2000, 6.4% en 2005 y 4.4% en 2010. En los modelos que también consideraron los niveles séricos de la CK, se observó la misma tendencia en los OR, respecto de 1995: 0.62 en 2000, 0.55 en 2005 y 0.37 en 2010.

Tal como sucedió con los índices de mortalidad, se registraron disminuciones en la frecuencia de complicaciones mayores intrahospitalarias del IAM-ST: la incidencia de shock cardiogénico disminuyó de 7.4% a 4.7% (OR ajustado de 0.66); el mismo patrón se comprobó para la recurrencia del IAM (de 2.6% en 2000 a 1%; OR ajustado de 0.51), para la fibrilación ventricular o el paro cardíaco (de 4.2% a 2.7%; OR ajustado de 0.68), para la fibrilación auricular (de 12.5% a 5.6%; OR ajustado de 0.46) y para el bloqueo auriculoventricular (de 7.8% a 2.6%; OR ajustado de 0.32). La incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores descendió de 1.9% en 2005 a 0.8% en 2010; sin embargo, los índices de transfusiones se mantuvieron sin cambios.

Discusión

El presente trabajo demuestra que la mortalidad a los 30 días en enfermos con IAM-ST disminuyó aproximadamente un 9%, con un descenso de 68% en los 15 años de evaluación. El fenómeno, si bien obedecería a las mejoras en la atención y a la mayor utilización de ICP y de terapias médicas, también podría ser atribuible a los cambios en el perfil de riesgo de los enfermos. De hecho, en relación con las modificaciones en los factores de riesgo de los pacientes, la mortalidad absoluta a los 30 días descendió de 9.3% (observada) a 6.9% (estandarizada), lo cual representa una disminución del 26%.

La proporción relativa de sujetos de edad avanzada se redujo, en tanto que el porcentaje de hombres jóvenes y el número y proporción de mujeres jóvenes aumentaron. Por ende, estas poblaciones deberían ser el blanco específico en los programas futuros de prevención y tratamiento.

Los resultados observados en la presente investigación coinciden con las observaciones de estudios anteriores, realizados en Europa y los Estados Unidos. Los cambios parecen ser atribuibles, fundamentalmente, a las mejoras en la asistencia (mayor uso de ICP y otros agentes), como también a cambios en las conductas de los enfermos, cada vez mejor asesorados en relación con las medidas por adoptar cuando aparecen los primeros síntomas y a la mayor disponibilidad de UCI móviles, en el contexto de las modificaciones de los planes de salud, en Francia y otros países.

En los 15 años del estudio, se registró una mayor prevalencia de IAM-ST a edades más jóvenes y, por lo tanto, en pacientes con menos comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular. De hecho, el porcentaje de mujeres de menos de 50 años internadas por IAM-ST aumentó sustancialmente de 3.7% a 11.1%, tal vez como consecuencia del incremento del hábito de fumar en los últimos 30 años en Francia, entre las mujeres jóvenes.

Conclusiones

Los hallazgos indican que, en Francia, los índices globales de eventos cardiovasculares y la mortalidad en pacientes internados por IAM-ST disminuyeron entre 1995 y 2010. Paralelamente, se registraron incrementos en el porcentaje de mujeres jóvenes con IAM-ST, cambios en las características de las poblaciones, incrementos en la aplicación de las medidas terapéuticas recomendadas y modificaciones en las actitudes de los enfermos al presentar síntomas compatibles con IAM.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología