Estudian los Efectos de los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina sobre la Función Plaquetaria

• AUTOR : de Abajo F
• TITULO ORIGINAL : Effects of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors on Platelet Function: Mechanisms, Clinical Outcomes and Implications for Use in Elderly Patients
• CITA : Drugs & Aging 28(5):345-367, 2011
• MICRO : El autor describe la relación entre estos antidepresivos y la agregación plaquetaria.

 

Introducción Se estima que el 10% de los pacientes ancianos en atención primaria cumplen con los criterios de trastorno depresivo mayor. La depresión empeora la calidad de vida, deteriora el funcionamiento social y físico, y aumenta la morbilidad y la mortalidad; por lo tanto, su tratamiento es fundamental. Como estrategia de primera línea se recomienda el uso de fármacos antidepresivos junto con psicoterapia.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los antidepresivos más empleados en los países occidentales debido a su mejor perfil de seguridad, ya que carecen de efectos sobre los sistemas colinérgico, histaminérgico y noradrenérgico. Además, son mucho más seguros en casos de sobredosis.

La mayoría de los efectos conocidos de los ISRS, ya sean beneficiosos o adversos, están vinculados con su acción inhibitoria sobre el transportador del recaptador de serotonina 5-HTT. Este transportador permite un mecanismo eficaz por el cual las neuronas recuperan la mayor parte de la serotonina liberada en la hendidura sináptica. Este mecanismo de recaptación de serotonina también se ha encontrado en las plaquetas, células musculares lisas, células epiteliales intestinales, osteoblastos y linfocitos, donde puede jugar importantes roles fisiológicos y patológicos.

Durante décadas, las plaquetas se han utilizado como modelo para el estudio de los efectos de los antidepresivos y la disfunción serotoninérgica en pacientes con depresión. Actualmente, el estudio de los mecanismos serotoninérgicos a nivel plaquetario intenta dilucidar el impacto que estos pueden tener sobre la hemostasia, así como los efectos de los fármacos que actúan sobre ellos. Estos efectos pueden ser negativos (por ejemplo, sangrado) o potencialmente beneficiosos (por ejemplo, efectos antitrombóticos), los cuales son de particular interés en los ancianos.

En esta revisión, el autor analiza el papel de la serotonina en la hemostasia y la acción biológica de los ISRS sobre las plaquetas, y las repercusiones del uso de ISRS en los ancianos.

Efectos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) sobre la función plaquetaria

Casi toda la serotonina presente en la sangre es transportada en gránulos densos en las plaquetas. El transportador 5-HTT es el principal sitio de acción de los ISRS, y ha sido el centro de numerosas investigaciones en la última década en busca de su asociación con el riesgo de padecer trastorno depresivo mayor y de tener conductas suicidas, con la respuesta a los fármacos antidepresivos y con los efectos adversos de dichos fármacos.

En respuesta a ciertos estímulos (por ejemplo, ante la presencia de difosfato de adenosina [ADP] o de adrenalina), la serotonina es liberada de los reservorios plaquetarios e interactúa con diferentes blancos. Este neurotransmisor posee fuertes propiedades vasoactivas mediadas por la acción directa sobre los receptores serotoninérgicos y por la producción de óxido nítrico. También, la serotonina es considerada en sí misma un activador plaquetario relativamente débil, pero que potencia en gran medida la agregación inducida por el ADP, la epinefrina y el colágeno. Además, estudios recientes han demostrado que la serotonina aumenta la formación de fibrina y la superficie cubierta por grandes agregados de plaquetas, lo cual en efecto induce un estado trombogénico en la circulación sanguínea. Todo esto ha llevado a algunos autores a sugerir que la regulación de la serotonina puede ser un objetivo potencial para la generación de estrategias antitrombóticas.

En los pacientes con trastorno depresivo mayor, las plaquetas se encuentran más activadas que en los controles normales. Este hallazgo ha sido postulado como el fundamento biológico de la conocida asociación entre la depresión y la enfermedad arterial coronaria.

Asimismo, se ha demostrado recientemente que la serotonina juega un papel crucial en la generación de una subpoblación de plaquetas, llamadas plaquetas «recubiertas», que tienen una importante actividad procoagulante. Estas plaquetas apoyan la actividad protrombinasa y retienen diversas proteínas procoagulantes en su superficie (incluyendo el factor V, el fibrinógeno, la fibronectina, la trombospondina y el factor de von Willebrand). Dichas proteínas de las plaquetas recubiertas se conjugan con la serotonina, de modo que el fibrinógeno y la trombospondina unidos a la superficie de las plaquetas proporcionan sitios de unión para estabilizar las proteínas conjugadas con la serotonina. Se ha postulado que la capacidad de producir plaquetas recubiertas puede explicar la tendencia protrombótica de algunos pacientes, o puede ser el mecanismo subyacente a algunos factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo.

De acuerdo con varios estudios, todos los ISRS pueden producir una disminución entre 80% y 90% del contenido plaquetario de serotonina después de varias semanas de tratamiento. Si se asume que la serotonina almacenada en las plaquetas participa en los mecanismos de hemostasia, se deduce que su drástica reducción inducida por los ISRS debería tener un impacto biológico y clínico, por lo menos en algunos pacientes y bajo ciertas condiciones.

Hemorragias asociadas con los ISRS: datos clínicos y epidemiológicos

Además de alterar la función plaquetaria, se ha postulado que los ISRS pueden tener un efecto tóxico directo sobre la mucosa gastrointestinal. Algunos experimentos en ratas han demostrado que la paroxetina empeora sustancialmente la gravedad de las lesiones gástricas inducidas por la indometacina o el ácido acetilsalicílico (aspirina) en dosis bajas. También, de acuerdo con esta hipótesis, se observó que los pacientes tratados con ISRS tienen una mayor prevalencia de lesiones endoscópicas de la mucosa (50%) que los pacientes del grupo control (27%).

La hemorragia digestiva alta es un trastorno muy frecuente en las personas mayores. Se ha demostrado en forma consistente que la tasa de incidencia basal de hemorragia digestiva alta se incrementa sustancialmente con la edad. Por ende, si bien podría afirmarse que el riesgo relativo se mantiene estable, si el riesgo de base aumenta, el riesgo atribuible entre los pacientes de edad avanzada expuestos a los ISRS también se ve incrementado.

Repercusiones para la tercera edad

Múltiples estudios epidemiológicos han demostrado que el riesgo de hemorragia digestiva alta es mayor en los sujetos de mayor edad (a mayor edad, mayor es el riesgo), en aquellos con antecedentes de hemorragia digestiva alta o úlcera péptica y en aquellos que toman ciertos fármacos por vía oral, como ser antiinflamatorios no esteroides (AINE), anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios o corticoesteroides sistémicos. La combinación de cualquiera de estos factores se espera que aumente aun más el riesgo. La información disponible apoya la idea de que el uso de ISRS también aumenta el riesgo de hemorragia digestiva alta. Sin embargo, ese aumento del riesgo es moderado y ligeramente más bajo que el riesgo inducido por los fármacos antiagregantes. Aunque los estudios epidemiológicos no han sido consistentes en mostrar la interacción entre los ISRS y los factores de riesgo antes mencionados, debemos esperar por lo menos una sumatoria de efectos. No obstante, se ha demostrado claramente que los medicamentos antiácidos, en particular los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol, reducen considerablemente el riesgo de hemorragias digestivas. Por lo tanto, para los pacientes ancianos con al menos uno de los factores de riesgo previamente descritos en quienes el médico tratante considera necesario un tratamiento con ISRS, es prudente añadir un IBP al régimen de medicamentos.

En los pacientes que utilizan AINE solo por sus efectos analgésicos, la posibilidad de reemplazarlos por otro analgésico con un menor impacto gastrointestinal, como el paracetamol (acetaminofeno), solo o en combinación con codeína, debe ser considerada. Si esto no resulta posible, o se precisa además un efecto antiinflamatorio, el médico debe seleccionar un AINE con un perfil gastrointestinal más favorable (por ejemplo, el ibuprofeno, el aceclofenaco o el celecoxib), e indicar las dosis más bajas que permitan el control de síntomas y durante el menor tiempo posible.

Igualmente, en los pacientes ancianos con trastorno depresivo mayor y factores de riesgo cardiovascular, es muy recomendable el uso de antidepresivos, y los ISRS son la opción preferida por dos razones principales: en primer lugar, se ha demostrado que son razonablemente seguros en esta población; en segundo lugar, existe la posibilidad de que el efecto antiagregante plaquetario de los ISRS ayude a reducir el riesgo trombótico. Debido a su menor potencial de interacciones metabólicas, los ISRS recomendados para los pacientes ancianos son la sertralina, el citalopram y el escitalopram.

Conclusiones

Los ISRS se utilizan comúnmente en los individuos añosos para tratar la depresión, debido a que su perfil de seguridad es superior al de otros fármacos antidepresivos. El riesgo de sangrado ha sido una preocupación desde la introducción de estos fármacos, con múltiples casos publicados y comunicados a los sistemas de farmacovigilancia.

Hasta la fecha, los datos epidemiológicos indican que el uso de ISRS se asocia con un aumento moderado del riesgo de hemorragias. Empero, esta asociación es críticamente dependiente de la susceptibilidad del paciente y la presencia de factores de riesgo. Además, se ha demostrado que los IBP reducen considerablemente el riesgo de hemorragia digestiva alta, y su uso debe ser considerado en persona.

Especialidad: Bibliografía - Hematología