Estudian si la frecuencia, los factores de riesgo y la evolución de la bacteriemia persistente por Staphylococcus aureus se modifican en el tiempo

• AUTOR : Khatib R, Johnson L, Riederer K, Riederer K
• TITULO ORIGINAL : Persistent Staphylococcus Aureus Bacteremia: Incidence and Outcome Trends Over Time
• CITA : Scandinavian Journal of Infectious Diseases 41(1):4-9, 2009
• MICRO : Las características de los sujetos que presentan bacteriemia persistente por Staphylococcus aureus han cambiado en el tiempo y se observó un aumento en la frecuencia de los casos con resistencia a la meticilina.

Introducción

La bacteriemia persistente por Staphylococcus aureus es una entidad caracterizada por la presencia de esta bacteria en sangre durante 7 o más días, aunque algunos autores consideran que ya se observa el cuadro cuando los gérmenes permanecen 3 o más días en el torrente sanguíneo. Varios son los factores por los cuales, a pesar del tratamiento con antibióticos, los microorganismos permanecen en la circulación.

Algunos de los factores relacionados con la bacteriemia persistente por S. aureus son la resistencia a la meticilina, la disminución de la sensibilidad a la vancomicina, la heterorresistencia y la acumulación de bacterias a nivel intracelular donde no se hallan expuestas a la acción del sistema inmune del paciente ni a los efectos de los antibióticos, cuyas concentraciones intracelulares son bajas.

Otros de los factores asociados con esta entidad son la resección quirúrgica tardía de los focos infecciosos, la presencia de catéteres intravasculares u otros cuerpos extraños, la endocarditis infecciosa, la presencia de dos o más sitios de infección y la infección metastásica. Además, la diabetes y la insuficiencia renal crónica son dos entidades que, según algunos autores, se observan con cierta frecuencia en los pacientes con bacteriemia persistente por S. aureus.

El objetivo del presente estudio fue determinar si la frecuencia, los factores de riesgo y la evolución de esta enfermedad se modifican en el tiempo.

Métodos

Se estudiaron dos grupos de pacientes; el primero estaba compuesto por sujetos que habían presentado bacteriemia por S. aureus entre enero de 2002 y junio de 2003, mientras que los individuos del segundo grupo habían padecido la enfermedad entre noviembre de 2005 y diciembre de 2006. Los resultados se compararon con un ensayo realizado entre 1996 y 1997 para evaluar las tendencias.

Se definió como «bacteriemia persistente» al aislamiento del germen en los hemocultivos durante 7 días o más. Los hemocultivos se realizaron, en general, cada 2 o 3 días y hasta obtener un resultado negativo. Se registraron las características de los pacientes, los focos de infección, los tratamientos administrados y los desenlaces clínicos.

Para determinar la fuente infecciosa se consideró la presencia de signos locales de infección asociada con el aislamiento del mismo germen y con un patrón de sensibilidad a los antibióticos similar.

Los focos de infección se clasificaron en: intravasculares (endocarditis, catéteres intravasculares, aneurismas y marcapasos), otras fuentes (osteomielitis, tejidos blandos, vías urinarias y vías respiratorias) y fuentes desconocidas (signos clínicos de sepsis, pero sin un foco obvio o con varios posibles).

La antibioticoterapia se clasificó en tres grupos: tratamiento con betalactámicos durante más del 90% de los días de terapia, vancomicina durante más del 90% de los días de tratamiento y otros esquemas. Durante cada período, se determinaron los factores de riesgo para bacteriemia persistente. Los factores de riesgo de bacteriemia persistente se identificaron mediante regresión logística y se calcularon los odds ratio (OR).

Resultados

Se aisló S. aureus en uno o más hemocultivos en 377 pacientes en el período 2002-2003 y en 287 enfermos en el lapso 2005-2006.

Un total de 51 pacientes se excluyeron del estudio (23 y 28 en el primero y segundo período, respectivamente) y la causa más frecuente fue la muerte dentro de las primeras 24 horas (12 sujetos).

Los autores observaron que, en el segundo período, los pacientes eran más jóvenes, el porcentaje de afroamericanos era mayor, la tasa de resistencia a la meticilina y de tratamiento con vancomicina eran superiores y la disfunción multiorgánica, los procedimientos invasivos y la hemodiálisis eran más frecuentes. Se constató bacteriemia persistente en 78 individuos.

Por el contrario, no se observaron cambios significativos ni en la duración de la bacteriemia ni en la mortalidad global entre ambas poblaciones de pacientes.

Los factores que se asociaron con una bacteriemia persistente en ambos períodos fueron la resistencia a la meticilina, el tratamiento con vancomicina, las fuentes de infección intravasculares y la infección metastásica, aunque el análisis de regresión logística de todo el grupo de estudio demostró que los factores de riesgo eran la infección metastásica (OR 5.60), el tratamiento con vancomicina (OR 4.17), los focos intravasculares (OR 3.35) y la diabetes (OR 2.14).

Cuando se compararon las bacteriemias persistentes por S. aureus resistente y sensible a la meticilina, las características de los pacientes, la tasa de disfunción multiorgánica y la infección metastásica resultaron similares, pero se observó que los gérmenes resistentes a la meticilina se relacionaban con la asistencia sanitaria (80.3% contra 47.1%, p = 0.01) y se asociaron con una mayor tasa de casos fatales (34.4% contra 5.9%, p = 0.02).

Con respecto a las fuentes de la infección, en el 73.1% fue intravascular, en el 23.1%, de otra fuente y en el 3.8%, desconocida.

La duración de la bacteriemia fue similar en los pacientes cuya fuente era intravascular u otra y la mortalidad global mostró una tendencia a ser menor en los individuos con fuentes de infección no intravasculares, aunque la diferencia no fue significativa.

Discusión

Los resultados del presente ensayo demuestran que las características de los sujetos que presentan bacteriemia persistente por S. aureus han cambiado en el tiempo dado que los pacientes del segundo período estudiado eran más jóvenes y presentaban más comúnmente disfunción multiorgánica o se hallaban en hemodiálisis o sometidos a procedimientos invasivos.

Los autores sostienen que algunos de los cambios observados pueden atribuirse a las modificaciones en las características demográficas regionales y otros podrían deberse al uso masivo de catéteres intravenosos y a la realización muy frecuente de procedimientos invasivos.

Los investigadores realizaron un análisis previo, entre 1996 y 1997, en el cual demostraron una bacteriemia persistente durante 7 o más días en el 6.2% de la población estudiada, mientras que en el presente trabajo se observó bacteriemia persistente en el 11% en el período 2002-2003 y en el 15.1% en el período 2005-2006.

Esta frecuencia en aumento podría deberse a un incremento en el porcentaje de casos producidos por S. aureus resistentes a la meticilina y al mayor número de pacientes con factores de riesgo tales como la presencia de prótesis intravasculares.

Con respecto a la fuente de la infección, los investigadores demostraron que en el 23% de los casos ésta no era intravascular y sostienen que deberían considerarse las infecciones en las áreas corporales con mala irrigación como probables causas de bacteriemia persistente.

Es importante mencionar que el tipo de fuente de infección no modificó la duración de la bacteriemia en este estudio, pero sí la mortalidad global ya que ésta tendió a ser menor en los pacientes cuya fuente era no vascular.

Finalmente, los autores proponen considerar como una de las causas de la entidad a los altos inóculos bacterianos y a la formación de una biopelícula, y sostienen que aún debe investigarse tanto la forma de reducir el riesgo de presentar bacteriemia persistente como la duración óptima del tratamiento después de haber obtenido un resultado negativo en el hemocultivo.

Especialidad: Bibliografía - Infectología