Estudio Comparativo entre Esomeprazol y Lansoprazol para el Tratamiento de la Esofagitis Erosiva

• AUTOR : Castell DO, Kahrilas PJ, Levine JG y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Esomeprazole (40 mg) Compared with Lansoprazole (30 mg) in the Treatment of Erosive Esophagitis
• CITA : American Journal of Gastroenterology 97(3):575-583, Mar 2002
• MICRO : Para la curación de la esofagitis erosiva y la resolución de la pirosis, 40 mg de esomeprazol fueron más efectivos que 30 mg de lansoprazol, con tasas de curación elevadas, independientemente de la gravedad de la enfermedad.

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) suele conducir a esofagitis erosiva (EE). La exposición al ácido gástrico provoca la lesión mucosa característica de la EE; su gravedad se relaciona con la duración y el grado de la exposición. Por lo tanto, los agentes disponibles actúan sobre la reducción de la producción del ácido gástrico, con curación de la EE y disminución de los síntomas de la ERGE. Los agentes más eficaces para el tratamiento de la EE son los inhibidores de la bomba de protones (IBP). El omeprazol es más eficaz que los bloqueantes H2 para la resolución completa de los síntomas y curación de la EE. El esomeprazol -un isómero óptico del omeprazol- es el primer IBP con mayor eficacia que el omeprazol en la curación de la EE. El esomeprazol produjo altas tasas de curación en todos los grados de EE en el United States clinical trial program. Tanto las dosis de 20 mg como las de 40 mg de este fármaco resultaron significativamente más efectivas que la de 20 mg de omeprazol; no obstante, la más eficaz fue la de 40 mg de esomeprazol. En ese estudio, las tasas de curación a la semana 8 fueron del 94.1% con 40 mg de esomeprazol, del 89.9% con 20 mg de esomeprazol y del 86.9% con 20 mg de omeprazol.

Los autores compararon la eficacia y seguridad de dosis estándar de esomeprazol y lansoprazol para la curación de la EE y resolución de la pirosis en pacientes con esta enfermedad.

Materiales y métodos

En el presente estudio, multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, de 8 semanas de duración, realizado en los EE.UU. (228 centros), se incluyeron pacientes con pirosis y EE verificada por endoscopia (clasificación de Los Angeles [LA] grados A, B, C o D). Aquellos que cumplieron con los criterios de inclusión fueron asignados aleatoriamente a tratamiento por vía oral con 40 mg/d de esomeprazol o 30 mg/d de lansoprazol durante 8 semanas. La medicación debía tomarse antes del desayuno con un vaso de agua. Para el alivio de los síntomas de ERGE se permitió el empleo de medicación de rescate con hasta 6 tabletas por día de hidróxido de magnesio y aluminio. El estudio se realizó con doble simulación, dada la apariencia diferente de las drogas. Los pacientes recibieron la medicación y el placebo (una como cápsulas púrpuras y otro como cápsulas blancas) para 5 semanas (4 semanas + 1 semana extra).

Los criterios de inclusión fueron: edad entre los 18 y 75 años, con EE confirmada por endoscopia (grados A a D de la clasificación de LA dentro de la semana previa a la aleatorización) y pirosis (≥ 2 días en los 7 días previos). No fueron incluidas mujeres embarazadas o en período de lactancia, pacientes con trastornos hemorrágicos o signos de hemorragia gastrointestinal en el momento de la esofagogastroduodenoscopia (EGD) o durante los 3 días previos a la aleatorización, aquellos con antecedente de cirugía gástrica o esofágica, síndrome de Zollinger-Ellison, trastorno primario de la motilidad, estenosis esofágica, esófago de Barret (> 3 cm), neoplasia digestiva alta o enfermedad grave concomitante, e individuos tratados con IBP en los 28 días previos al inicio, con bloqueantes H2 en las 2 semanas previas o con medicación que pudiera afectar la interpretación de los resultados.

El criterio de valoración principal fue la curación de la EE confirmada por endoscopia en la semana 8. Se realizó una EGD en las semanas 4 y 8. Los pacientes curados hacia la semana 4 (ausencia de lesiones mucosas según la clasificación de LA) fueron dados de alta del estudio. Los criterios de valoración secundarios incluyeron la curación de la EE hacia la semana 4 y la resolución completa de la pirosis. Otras variables secundarias del estudio fueron la seguridad y tolerabilidad del esomeprazol y del lansoprazol.

Resultados

Se incluyó en el presente estudio a un total de 5 241 pacientes con EE confirmada mediante endoscopia; 2 624 recibieron esomeprazol y 2 617, lansoprazol. Todos los pacientes aleatorizados fueron incluidos en la población para el análisis de intención de tratar. El 94% de ellos completó el estudio y el 1.9% no lo hizo a causa de eventos adversos. El 14.7% del total de los pacientes resultó positivo en el análisis serológico para H. pylori. Aproximadamente, el 92% de cada grupo de tratamiento alcanzó una tasa de adhesión ≥ 90%. El empleo de medicación de rescate no difirió entre los tratamientos: un promedio de 0.6 tabletas/día en las semanas 4 y 8 en cada uno de los grupos.

En lo que se refiere a la eficacia, hacia la semana 8 el esomeprazol fue más efectivo que el lansoprazol para la curación de la EE; los índices de ésta fueron del 92.6% con esomeprazol y del 88.8% con lansoprazol. La variable secundaria de curación en la semana 4 favoreció al esomeprazol. Se observaron mayores tasas de curación de la EE con esomeprazol (75.7%) en comparación con lansoprazol (71.7%) en la semana 4 y en la 8 (87.6% y 84.2%, respectivamente). El esomeprazol se asoció con mayores tasas de curación en todos los grados de gravedad de la enfermedad, en tanto que la eficacia del lansoprazol mostró una tendencia declinante respecto del grado creciente de gravedad de la esofagitis. Este agente también se asoció con mejor resolución de la pirosis en comparación con lansoprazol; en la semana 4, un mayor número de pacientes tratados con esomeprazol refirió al investigador la resolución completa de la pirosis. Además, según la información tomada de los diarios de síntomas de los pacientes, la resolución sostenida de la pirosis se produjo significativamente más rápido con esomeprazol que con lansoprazol. El esomeprazol también se asoció con resolución sostenida de la pirosis nocturna significativamente más rápida, y con un porcentaje significativamente mayor de noches libres de pirosis.

La mayoría de los pacientes presentaba curación hacia la semana 4, por lo que en ese momento se evaluó la relación entre la resolución de la pirosis y la curación de la EE. De todos los pacientes con resolución de la pirosis en la semana 4, también presentaron curación de la EE el 82.7% de los tratados con esomeprazol y el 79.5% de los que recibieron lansoprazol.

Los análisis de tolerabilidad incluyeron a todos los pacientes aleatorizados que recibieron al menos 1 dosis de la droga en estudio, por lo que fueron evaluados 5 228 pacientes. En general, no se observaron diferencias clínicamente significativas en la proporción de pacientes que experimentaron por lo menos 1 evento adverso (31.7% con esomeprazol y 30.9% con lansoprazol), algún evento adverso relacionado con el tratamiento (10.7% y 10.2%, respectivamente), un evento adverso grave (0.7% y 0.5%) o que abandonaron el estudio por esta causa (1.8% y 1.9%). Un paciente de cada grupo falleció, pero las muertes no tuvieron relación con la medicación en estudio. La mayoría de los eventos adversos afectaron el aparato gastrointestinal (14.7% en ambos grupos), respiratorio (7.4%) o el sistema nervioso central (6.6%). Los eventos adversos más frecuentes fueron cefaleas y diarrea.

Tres efectos adversos graves fueron considerados relacionados con las drogas en estudio: reacción alérgica y síncope en un paciente tratado con esomeprazol y trombocitopenia en otro tratado con lansoprazol. De los eventos adversos que produjeron la interrupción del tratamiento por parte del investigador, fueron considerados relacionados con la droga en estudio el 39.6% de los observados en el grupo de esomeprazol y el 65.3% de los producidos en el grupo de lansoprazol. Cinco eventos adversos se asociaron con abandono en más de 5 pacientes: diarrea (6 con esomeprazol y 13 con lansoprazol), cefaleas (5 y 11, respectivamente), dolor abdominal (3 y 6, en igual orden), mareos (4 y 5) y náuseas (2 y 5).

En general, la incidencia de eventos adversos no estuvo afectada por la edad, el sexo o la raza de los pacientes; esto incluye a los eventos adversos relacionados con el tratamiento, los graves o aquellos asociados con su interrupción, tanto dentro de los grupos de tratamiento como entre los grupos. Las modificaciones medias de los resultados de las pruebas de laboratorio fueron pequeñas y no difirieron significativamente entre los grupos. No se informaron modificaciones significativas del peso promedio o de los signos vitales en ninguno de los grupos.

Discusión

En estudios aleatorizados y controlados de gran magnitud, el esomeprazol es el primer IBP que muestra significativamente mayor tasa de curación y resolución de la pirosis en comparación con omeprazol y lansoprazol en el tratamiento de pacientes con EE. Desde la introducción del omeprazol para el tratamiento de síndromes ácido-sensitivos, ningún IBP había tenido mayor eficacia para la curación de EE. Los estudios aleatorizados y controlados demostraron que 30 mg/d de lansoprazol y 20 mg/d de omeprazol tienen eficacia similar para la curación de la EE. Un metaanálisis de 5 estudios aleatorizados y efectuados a doble ciego informó una tasa de curación en la semana 8 del 83% con 30 mg de lansoprazol y del 82% con 20 mg de omeprazol. Muchos de estos estudios incluyeron pacientes sin lesiones de la mucosa (presencia únicamente de eritema).

Más allá de estos estudios comparativos con omeprazol, no se han caracterizado adecuadamente las eficacias relativas de los diferentes IBP. En un trabajo anterior al United States clinical trial program para evaluar el esomeprazol, en el cual se empleó la curación de la EE confirmada por endoscopia como criterio de valoración para comparar los IBP, los resultados de 2 estudios aleatorizados y a doble ciego señalaron que 30 mg de lansoprazol y 40 mg de pantoprazol tuvieron similar eficacia durante 4 semanas de tratamiento, con tasas de curación de aproximadamente el 80%.

En estudios previos, el esomeprazol, el IBP más reciente, demostró mayor eficacia que el omeprazol para la curación de la EE y la resolución de la pirosis. En el presente trabajo, se asoció con tasas de curación de la EE significativamente superiores a las de lansoprazol, del 92.6% (esomeprazol) y 88.8% (lansoprazol). La diferencia respecto de la curación entre esomeprazol y lansoprazol fue más importante en los pacientes con enfermedad más grave, del 11% para el grado C y del 17% para el grado D, a favor del esomeprazol. Esta tendencia, a menor eficacia en pacientes con enfermedad más grave, se había observado en estudios con lansoprazol y otros IBP. Por el contrario, en este estudio y en otros previos, el esomeprazol produjo tasas de curación elevadas en todos los grados de la enfermedad en comparación con el omeprazol; además, no hubo diferencia entre esomeprazol y lansoprazol en lo que se refiere a la proporción de pacientes que presentaron eventos adversos. La mayor eficacia del esomeprazol podría reflejar su perfil farmacodinámico; este agente mantuvo el pH intragástrico > 4 durante mayor tiempo con dosis estándar en comparación con otros IBP en los días 1 y 5.

En conclusión, 40 mg de esomeprazol resultaron más efectivos que 30 mg de lansoprazol para la curación de la EE. Las tasas de curación con esomeprazol son elevadas, independientemente de la gravedad de la EE. El esomeprazol, en comparación con lansoprazol, produce resolución sostenida más rápida de la pirosis y en mayor número de pacientes que lansoprazol y se asocia con resolución sostenida de la pirosis nocturna más temprana. Ambos tratamientos tuvieron buena tolerabilidad.

Especialidad: Bibliografía