Estudio Experimental de la Acetil-L-Carnitina en la Regeneración del Nervio Mediano

• TITULO : Estudio Experimental de la Acetil-L-Carnitina en la Regeneración del Nervio Mediano
• AUTOR : Curran M, Olson J, Chan K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Acetyl-L-Carnitine (ALCAR) to Enhance Nerve Regeneration in Carpal Tunnel Syndrome: Study Protocol for a Randomized, Placebo-Controlled Trial
• CITA : Trials 17(200):1-6, Abr 2016
• MICRO : La acetil-l-carnitina es una molécula natural, para administración oral, con potencial terapéutico en el síndrome del túnel carpiano, ya que ejerce efectos beneficiosos en diferentes neuropatías: estimula la extensión de neuritas, aumenta la percepción sensorial, mejora la ejecución motora y disminuye el dolor. Es bien tolerada y no provoca efectos adversos.

Introducción

El síndrome del túnel carpiano (STC) es una mononeuropatía compresiva, caracterizada por la lesión del nervio mediano. Un gran porcentaje de pacientes experimenta cuadros graves que requieren terapias complejas, como la descompresión quirúrgica del nervio, que conllevan costos elevados para el sistema de salud. No obstante, en los cuadros graves, la magnitud de la lesión provoca el comienzo de la degeneración axonal y, por ello, deben administrarse tratamientos destinados a la recuperación del movimiento y la sensibilidad. Como terapia complementaria a la cirugía se evaluó la administración de diferentes fármacos, como el tacrolimus y la geldanamicina, y el factor de crecimiento fibroblástico; sin embargo, el empleo de esta terapias se desaconsejó debido a falta de certeza acerca de su tolerabilidad y los posibles efectos adversos que pueden provocar. Además, los autores destacan que el tratamiento posquirúrgico reviste mayor complejidad por la ubicación distal de la lesión del nervio mediano, que determina que el proceso característico de regeneración (1 mm/día) sea aún más lento (la estimulación de la célula de Schwann al crecimiento axonal es menor); también, establece el tiempo durante el cual se mantuvo la compresión en las fibras nerviosas.

Una terapia alternativa, que no provoca efectos adversos, es la administración de acetil-l-carnitina (ALC), un dador natural de la molécula de acetilo, que se utiliza en la producción de energía en la mitocondria y en el transporte de lípidos, condiciones fundamentales en procesos como la regeneración de los nervios periféricos y la diferenciación terminal de las neuronas cerebelares. Si bien el efecto terapéutico de estos procesos se observó en modelos animales, los estudios de diversos cuadros clínicos referidos a neuropatías (neuropatía tóxica causada por antirretrovirales o quimioterapia, neuropatía diabética) establecieron que la ALC incrementa la percepción sensorial, mejora la ejecución motora y reduce el dolor.

El objetivo del presente trabajo es describir el diseño experimental del estudio que evaluará la capacidad de la ALC para estimular la regeneración de las fibras motoras del nervio mediano y la función sensorial comprometida en un cuadro grave de STC.

Métodos

La población en estudio comprende pacientes provenientes de clínicas de cirugía plástica y de electromiografía, con edad > 18 años, que presentan STC, detectado por entumecimiento y parestesia en las regiones inervadas por el nervio mediano, síntomas desencadenados por movimientos repentinos y que pueden controlarse mediante agitación o frotación de la zona comprometida o surgir durante la noche, atrofia de los músculos de la eminencia tenar y debilitamiento de la abducción del pulgar. Para ser incluidos en el estudio, los pacientes deben tener una pérdida axonal motora, establecida por la estimación numérica de unidades motoras (MUNE [motor unit number estimation]), inferior al promedio determinado para cada grupo etario (desviación estándar > 2). Fueron excluidos del estudio los pacientes sometidos a cirugías de liberación del nervio mediano, con otras neuropatías o alteraciones neurológicas, deterioro cognitivo que afecte su capacidad de comprensión, antecedentes de convulsiones, insuficiencia o enfermedad renal, sensibilidad al fármaco, embarazadas o en período de lactancia o mujeres que no utilicen métodos anticonceptivos por un período mínimo de 30 días posteriores a la finalización del tratamiento con ALC.

Se conformaron dos grupos en forma aleatoria: pacientes que reciben placebo (grupo control, n = 10) y sujetos a los que se les administra el fármaco (grupo de ALC, n = 10). Los pacientes de ambos grupos serán sometidos a la cirugía de descompresión del nervio mediano sin epineurólisis. Entonces, se administrarán tres dosis diarias de ALC (3 g en total) o placebo durante 2 meses. Dicho estudio, con un tamaño poblacional pequeño, permitirá establecer las condiciones necesarias para la realización de otro trabajo a gran escala, para evaluar la reinervación de los músculos de la eminencia tenar por las fibras motoras mielínicas grandes. Esta evaluación se realizará mediante la aplicación de la técnica electrofisiológica MUNE. Asimismo, se estudiará la mejora en la percepción sensorial y la función motora (fibras Abeta) mediante la prueba de discriminación entre dos puntos (utilización de discos de Dellon-MacKinnon), la sensibilidad a la presión (fibras Abeta, aplicación del monofilamento Semmes-Weinstein), el umbral de percepción al frío (fibras Adelta) y del dolor (fibras C, prueba sensorial cuantitativa, mediante el equipo CASE IV), la gravedad de los síntomas (mediante el Boston self-assessment Carpal Tunnel Questionnaire), la discapacidad respecto de la función del brazo, el hombro y la mano (cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) y la destreza y la función de la mano (mediante el Moberg Pick-up Test). Estas evaluaciones se efectuarán luego de 3, 6 y 12 meses de finalizado el tratamiento y los valores serán comparados con los iniciales y los obtenidos luego del procedimiento quirúrgico.

La comparación de los resultados de las variables estudiadas en ambos grupos se realizará mediante la prueba estadística de ANOVA.

Se realizará un seguimiento exhaustivo de los efectos adversos presentados por los pacientes. En cada punto de seguimiento (a los 3, 6 y 12 meses) se controlará la presión arterial, el pulso, la tasa respiratoria, la saturación de oxígeno y la temperatura y se efectuarán pruebas bioquímicas: hemograma completo con diferencial, concentración de electrolitos (sodio, potasio, cloro y dióxido de carbono) y de ALC en suero (promedio: 39 µmol/l [rango: 10 a 70 µmol/l]), niveles de creatinina, urea, bilirrubina, fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa. En la etapa previa al inicio del tratamiento, en los pacientes de ambos grupos se realizará un examen físico, electrocardiograma, la evaluación de los signos vitales y los análisis bioquímicos antes mencionados, además de pruebas de embarazo cuando estas se requieran.

Discusión y conclusión

La elección de la ALC como estrategia terapéutica para promover la regeneración axonal se basa en estudios previos que demostraron los efectos beneficiosos de este compuesto en el sistema nervioso central y periférico; en particular, en las neuropatías periféricas, se postuló que la ALC promueve la unión del factor de crecimiento nervioso a su receptor e induce la activación de la vía de señalización de ERK involucrada en la extensión de neuritas. Asimismo, se aconseja su administración por vía oral debido a la ausencia de efectos adversos graves y a su eficacia. No obstante, los resultados del estudio propuesto podrán extrapolarse, principalmente, a pacientes con cuadros graves de STC, dado que no se consideraron casos leves o moderados. Según los investigadores, deben tenerse en cuenta el tamaño pequeño de la muestra y las comparaciones múltiples realizadas, porque pueden provocar la disminución en la potencia estadística de los resultados.

Los expertos concluyen que, si bien el estudio en fase II propuesto está destinado a la evaluación de la eficacia de la ALC en la regeneración axonal de un nervio periférico lesionado por compresión, de una población limitada de pacientes, sus resultados se utilizarán para estudios a gran escala, para contar con una nueva estrategia terapéutica, destinada a mejorar y acelerar la recuperación de la función sensorial y motora en pacientes con STC luego de efectuado el procedimiento quirúrgico.

Especialidad: Bibliografía - Neurología