Estudio Poblacional de la Incidencia de Insuficiencia Cardíaca

• TITULO : Estudio Poblacional de la Incidencia de Insuficiencia Cardíaca
• AUTOR : Roger V, Weston S, Jacobsen S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Trends in Heart Failure Incidence and Survival in a Community-Based Population
• CITA : JAMA 292(3):344-350, Jul 2004
• MICRO : En la comunidad de los EE.UU. estudiada, la incidencia de insuficiencia cardíaca se mantuvo estable entre 1979 y 2000, aunque se detectaron diferencias en la supervivencia.

Introducción y objetivos

Dado que, al momento del presente estudio (2004), aproximadamente 5 millones de estadounidenses presentaban insuficiencia cardíaca (IC), las hospitalizaciones por esta causa se habían incrementado 155% y era el motivo principal de hospitalización en pacientes mayores de 65 años, esta enfermedad podía denominarse «epidemia». La información acerca de su incidencia a nivel poblacional era escasa e inconsistente y varias publicaciones habían comunicado únicamente los diagnósticos al momento del alta hospitalaria, por lo que no reflejaban la incidencia real de esta enfermedad.

El objetivo de este estudio fue evaluar la tendencia en la incidencia de IC y la supervivencia luego del diagnóstico en una comunidad limitada geográficamente, utilizando criterios clínicos y de Framingham. La hipótesis de los autores fue que la incidencia de IC se incrementó y lo mismo sucedió con la supervivencia luego del diagnóstico, pero que existían diferencias en función del sexo.

Métodos

El estudio se llevó a cabo en la población del condado de Olmsted, Minnesota, en el que predominan las personas blancas, no hispanas. La mayoría recibe atención médica en la Mayo Clinic o en el Olmsted Medical Center, que comparten los registros médicos para estudios epidemiológicos. Para clasificar a los participantes se utilizaron los códigos relacionados con IC de la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9) y en esta población se aplicaron los criterios clínicos (el diagnóstico de IC adjudicado por el médico tratante) y de Framingham. Los investigadores independientes que volvieron a codificar la información fueron ciegos al objetivo del estudio; la concordancia en el diagnóstico de IC fue del 100%. Los datos relacionados con la mortalidad se obtuvieron mediante los registros estatales de Minnesota y de la Mayo Clinic.

El análisis estadístico fue el convencional para estadística descriptiva y comparativa. Se evaluaron las tasas de incidencia de IC en función de la edad, el sexo y el año de diagnóstico, de acuerdo con la población total del condado de Olmsted. La información se obtuvo de los censos poblacionales cada 10 años. Se utilizó el programa SAS para realizar una regresión de Poisson, con el fin de determinar las tendencias temporales en la incidencia de IC ajustada por edad, en función del sexo y estratificada cada 5 años. Se consideraron significativos los valores de p de 0.05 y de 0.1 para las pruebas de interacción.

Resultados

Entre 1979 y 2000 se identificaron 7298 casos nuevos de IC según el código 428 de la CIE-9 y 1877 casos de acuerdo con otros códigos. El 82% de los casos del primer grupo cumplió los criterios de Framingham, mientras que los demás códigos relacionados con IC tuvieron una correlación de solo el 14% a 30% con los criterios de Framingham. Luego de superponer la información se reunieron 4537 casos nuevos validados de IC; de estos, el 57% era de sexo femenino, con una edad promedio de 74 años al momento del diagnóstico de la enfermedad. Al utilizar los criterios de Framingham, la incidencia de IC ajustada por edad fue mayor en los varones (378 casos nuevos/100 000 sujetos) respecto de las mujeres (289/100 000, p < 0.001). La incidencia de IC no se modificó en los diferentes períodos analizados. En el análisis anual, la diferencia en la incidencia de IC fue del 0.15% en los varones (p = NS) y del 0.37% en las mujeres (p = NS). Al comparar el período de 1979 con el de 2000, el incremento en la incidencia de IC fue del 3% en los varones y del 8% en las mujeres, sin significación estadística.

Los sujetos con IC fueron mayores que la población general de Olmsted; las mujeres con IC presentaron hipertensión con mayor frecuencia y tuvieron menos sobrepeso que los hombres, que mostraron una mayor prevalencia de tabaquismo. El 42% de los pacientes no había sido hospitalizado al momento del diagnóstico de la IC, pero el 74% de ellos fue internado durante el seguimiento, con un tiempo de 1.7 año desde el diagnóstico de la IC hasta la primera hospitalización.

También se evaluó el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y de beta bloqueantes. Se observó un incremento en la prescripción de ambos entre 1979 y 2000: del 0% a 51% y del 10% a 30%, respectivamente (ambos: p < 0.001).

Luego de 4.2 años de seguimiento (intervalo intercuartílico: 0 a 23 años) se registraron 3347 muertes: 1930 correspondieron a mujeres, 1417 a varones y 2220 a pacientes mayores de 75 años. Luego del diagnóstico de la IC se realizó un análisis de las tasas de mortalidad ajustado por edad y se comprobó que la mortalidad fue más elevada en los varones, independientemente del período evaluado (riesgo relativo [RR] de muerte: 1.33; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1.24-1.43; p < 0.001). También se observó una reducción significativa de la mortalidad por IC en función del tiempo: en el período de 1979 a 1984 fue del 57% y en 1996-2000, del 48%; la mortalidad se evaluó ajustada por edad y a los 5 años de seguimiento.

Los autores comprobaron las diferencias en la tendencia de mortalidad por IC en función de la edad y el sexo: en los varones de 60 a 70 años, la mortalidad se redujo un 52% entre el primero y el último período evaluado, mientras que en los hombres más ancianos la disminución fue menor, pero igualmente significativa. Asimismo, en las mujeres se observó una reducción de la mortalidad a edades menores, en menor porcentaje que los hombres, en tanto que en las pacientes ancianas no se verificó una disminución en la mortalidad por IC en función del tiempo.

Se realizó un segundo análisis con datos brindados por los médicos de pacientes con IC. Utilizando criterios clínicos se reunieron 4926 casos de IC, lo que representó un 14% de incremento con respecto al diagnóstico de la enfermedad mediante los criterios de Framingham. Al emplear los criterios clínicos, la población con IC abarcó más casos de obesidad y de infartos previos, pero menos hospitalizaciones por esta causa. Las tendencias en cuanto a la supervivencia fueron similares.

Discusión y conclusiones

En este estudio epidemiológico efectuado en una población de los EE.UU., la incidencia de IC se mantuvo estable durante dos décadas. Se halló mayor incidencia de esta enfermedad y de mortalidad en los hombres, pero también una reducción significativa de la IC en función del tiempo. Al utilizar criterios clínicos se detectaron más casos que al emplear los criterios de Framingham.

Los estudios epidemiológicos acerca de la IC son inconsistentes, ya que existe incertidumbre tanto en los diagnósticos al momento del alta hospitalaria (por errores no intencionados o intencionados en las codificaciones) como en aquellos efectuados en forma ambulatoria. En este sentido, según los autores, este estudio refuerza la importancia de analizar correctamente los datos poblacionales, ya que el 42% de los casos incorporados fueron ambulatorios y el 26% de los pacientes con IC, reunidos en este estudio, nunca fueron hospitalizados. En el Framingham Heart Study se describió la reducción en la incidencia y la mejoría en la supervivencia de los pacientes con IC, pero los autores informaron un «efecto del participante sano» que pudo interferir en los resultados. Al comparar ambas cohortes, la población del condado de Olmsted fue mayor; además, en los 22 años de seguimiento del estudio se contó con un poder estadístico del 0.8% por año para detectar cambios en la incidencia de IC. El presente estudio apoya el concepto de los investigadores del Framingham Heart Study, ya que la epidemia de IC no parece deberse al aumento en su incidencia; tampoco hubo progresos en la prevención de la enfermedad en la comunidad. Según los investigadores, como se trata de una enfermedad predominante en pacientes ancianos, y el crecimiento y el envejecimiento de la población son constantes, los casos de IC se incrementarán, así como su carga en los sistemas de salud.

Determinar la etiología de la IC es difícil: los ensayos clínicos incorporan aproximadamente un 68% de sujetos con etiología isquémica, los datos poblacionales previos reflejan alrededor de 36% de IC isquémicos y, en este estudio, utilizando criterios estrictos, la etiología isquémica se confirmó en solo el 28% de los participantes.

En el presente estudio, la supervivencia de los pacientes con IC mejoró con el tiempo, principalmente en los varones, pero no tanto en las mujeres o en los pacientes ancianos. Los avances en los tratamientos pueden explicar, en parte, este fenómeno, junto con el incremento en el uso de IECA y beta bloqueantes en este estudio. Asimismo, la mayor prevalencia de hipertensión y disfunción diastólica en las mujeres podría explicar los peores resultados en este grupo.

Como limitación de este estudio se destaca el componente étnico del condado de Olmsted (personas blancas, no hispanas, en su mayoría), por lo que es posible que no pueda realizarse la extrapolación de los resultados a otras comunidades. Como fortalezas, se señalan la codificación de la IC mediante dos criterios distintos, los datos de los pacientes con diagnóstico ambulatorio de IC, el tamaño de la muestra, el tiempo de seguimiento y la ausencia de sesgo en el paciente superviviente.

En conclusión, este estudio de cohorte basado en una comunidad demostró que no se produjeron reducciones relevantes en la incidencia de IC a lo largo de más de dos décadas. Las mujeres y los pacientes ancianos tuvieron menores reducciones en la mortalidad, por lo que los beneficios de la prevención secundaria no alcanzaron a todos los participantes por igual. Los autores destacan la carga para la población relacionada con la IC, que se debe a una incidencia fija de la enfermedad y al envejecimiento y el crecimiento constantes.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología