Etiología, Clínica y Tratamiento de la Depresión Secundaria a Accidente Cerebrovascular

• TITULO : Etiología, Clínica y Tratamiento de la Depresión Secundaria a Accidente Cerebrovascular
• AUTOR : Pietra Pedroso V, Cruz de Sousa L, Lucio Teixeira A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Post Stroke Depression: Clinics, Etiopathogenesis and Therapeutics
• CITA : Revista de Psiquiatria Clínica 42(1): 18-24 2015
• MICRO : La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente luego del accidente cerebrovascular. En su etiopatogénesis se supone un mecanismo multifactorial biopsicosocial y su tratamiento debe contemplar esta posibilidad.

Introducción

El ictus o accidente cerebrovascular (ACV), es una de las causas más importantes de discapacidad y mortalidad en el mundo. En América latina, Brasil tiene las tasas más altas de muerte por ACV (alrededor de 100 000 al año) y se estima que allí, unos 2 500 000 de personas lo han padecido, pero se espera que su número aumente a medida que mejore el manejo de los episodios agudos.

Luego del ACV, la depresión es la complicación neuropsiquiátrica más frecuente y se la ha asociado con un incremento de la discapacidad y del deterioro cognitivo e, incluso, con malos resultados en la rehabilitación y aumento de la mortalidad.

La presente revisión intenta recabar informacion actual acerca de la epidemiología, la fisiopatología, la clínica y el tratamiento de la depresión posterior a un ACV (DPACV), así como su repercusión en la convalecencia. Paralelamente, intentó contextualizar estos datos con la situación en Brasil.

Métodos

Mediante las palabras clave stroke, cerebrovascular diseases, depression y post-stroke depression, se revisaron las publicaciones en inglés y en portugués en Lilacs, Medline y Pubmed y se investigaron otros textos referenciados en los artículos.

Resultados

Perspectiva histórica

En la década de 1960 se pensaba que la DPACV era una reacción emocional natural y comprensible causada por un deterioro en la autoestima como consecuencia de la lesión potencialmente mortal, con secuelas de discapacidad física y cognitiva, y con pérdida de la independencia. Gainotti y colaboradores llevaron a cabo el primer estudio de esta afección desde una perspectiva psicológica. Sus conclusiones son representativas de una corriente de pensamiento que ubica la DPACV en una categoría diferente del trastorno depresivo mayor (TDM) y que estaría asociada con la adaptación del paciente a un nuevo estilo de vida.

Folstein, en 1977, realizó un estudio en el que comparó el estado de ánimo entre pacientes con ACV y pacientes con problemas ortopédicos. Halló que los sujetos con ACV presentaron depresión con más frecuencia y concluyó que ésta debía estar asociada no sólo con la discapacidad resultante, sino con el ACV mismo. Se produjo así una teoría biológica de la DPACV, en la que se producirían cambios en el cerebro que conducirían a la depresión.

Epidemiología

El trastorno depresivo mayor (TDM) y el trastorno depresivo menor luego del ictus tienen una prevalencia que va del 18% al 60%. Recientemente, un metanálisis informó que la prevalencia de la depresión en cualquier momento luego del ACV, es del 29%.

Un seguimiento de 4022 pacientes durante 15 años demostró que existe un pico del TDM entre los 3 y los 6 meses posteriores al ACV, con recidivas de episodios cortos luego del año, o remisión incompleta.

Aunque hay pocos datos epidemiológicos de la DPACV en Brasil, se analizó la calidad de vida (CdV) en sujetos que habían padecido un ACV, de dos a seis años antes y se informó una prevalencia del 40% de síntomas de depresión. Estos síntomas fueron los factores que más afectaban la CdV, incluso más que los síntomas neurológicos.

Diagnóstico y cuadro clínico

En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), el diagnóstico de DPACV es equivalente al del trastorno de depresión secundario a enfermedad médica. Allí, el ictus está considerado como causante directo de la depresión y puede nombrarse como depresión debida a ACV.

Debe distinguirse la DPACV de la desmoralización posterior a un ACV, que se trata de un trastorno adaptativo. La desmoralización muestra sentimientos de incompetencia y pérdida del control secundarios a la discapacidad; en cambio, la depresión se caracteriza por anhedonia y disminución de la motivación. Los sujetos desmoralizados pueden responder a estímulos positivos y a la disminución de factores estresantes, pero los que sufren depresión, no. Según algunos autores, la diferenciación entre las formas reactivas (desmoralización) y endógenas de la DPACV carece actualmente de sentido porque no existen diferencias etiopatogénicas ni fenomenológicas evidentes y, además, la mayoría de los pacientes muestran una mezcla de ambas. Curiosamente, los pacientes con ACV no presentan más quejas físicas que psíquicas, en comparación con los controles. Los individuos con ACV mostraron más deterioro cognitivo, más fluctuaciones del estado de ánimo, retraso psicomotriz, ansiedad y más síntomas vegetativos y somáticos. Gainotti y col. observaron que el estado de ánimo deprimido, la anhedonia y los pensamientos suicidas fueron más prevalentes en pacientes deprimidos sin ACV que en los que tenían DPACV. En Brasil, los síntomas de fatiga y reducción del interés general se asociaron con la DPACV.

Además, el diagnóstico de la DPACV es clínico, lo que puede ser obstaculizado si existe deterioro cognitivo o del lenguaje.

Deterioro cognitivo en la DPACV

En los pacientes con depresión suele existir deterioro cognitivo con afectación de las funciones ejecutivas, como la formación de conceptos, el planeamiento, el control cognitivo, la iniciativa y la velocidad psicomotriz. También se observó deterioro de la memoria. El lenguaje y las capacidades visuoespaciales se encuentran conservadas.

En la DPACV se halló afectada la solución de problemas, la memoria visual y verbal, el lenguaje, los procesos visuoespaciales, la atención y la velocidad picomotriz. Incluso, se asoció el monto de deterioro cognitivo con la gravedad de los síntomas depresivos.

Un seguimiento de 143 pacientes hasta 10 meses luego del ACV halló que el deterioro cognitivo al inicio sirvió como factor predictivo independiente de depresión a largo plazo. Además, el déficit cognitivo se relacionó con peor CdV, sobre todo cuando se vieron afectadas las capacidades visuoespaciales y visuoconstructivas. Estos datos sugieren que el deterioro cognitivo puede influir la DPACV y viceversa.

Fisiopatología

Las teorías biológicas ofrecen cuatro hipótesis principales: la ubicacion de la lesión cerebral, las aminas biógenas, las citoquinas inflamatorias y el polimorfismo de genes.

La hipótesis de la ubicación de la lesión propone que la gravedad de la depresión se relaciona con las lesiones en el lóbulo frontal derecho, sobre todo durante los primeros seis meses luego del ACV. Estudios con neuroimágenes sugirieron que las lesiones del hipocampo, los ganglios basales y las áreas frontales se asociaban con DPACV. Sin embargo, un metanálisis de 35 estudios halló que la ubicación de la lesión no se asoció con el riesgo de depresión.

La teoría de las aminas biógenas sostiene que la lesión isquémica puede interrumpir los axones ascendentes desde el tallo encefálico hasta la corteza cerebral, interrumpiendo la liberación de serotonina (5-HT) y de noradrenalina sobre las estructuras límbicas de los lóbulos frontal y temporal y en los ganglios basales. La falta de monoaminas en la corteza conduciría a la depresión. Más tarde, se sugirió que la disfunción del circuito córtico-estriado-pálido-talámico-cortical predispone a la DPACV y que estas vías pueden verse interrumpidas indirectamente por degeneración secundaria y edema vasógeno secundarios al ictus. Además, se observó una síntesis disminuida de monoaminas durante la lesión cerebral aguda. En el líquido cefalorraquídeo (LCR) se hallaron concentraciones menores del metabolito de la 5-HT, el ácido 5-hidroxi-indolacético en los pacientes con DPACV, en comparación con los que tenían ACV sin depresión. La tomografía por emisión de positrones halló cambios en los receptores de 5-HT1a, luego del ictus, lo que sugiere cambios en la neurotransmisión de 5-HT en las etapas tempranas del ACV.

Respecto de la hipótesis de las citoquinas inflamatorias, se observó que la isquemia cerebral está asociada con la liberación de interleuquina-1beta (IL-1beta), factor de necrosis tumoral-alfa (FNT-alfa), IL-6, IL-8 e IL-18 y existe información que sugiere que ellas promueven ciertos subtipos de depresión. Se ha demostrado en la sangre y el LCR, de pacientes con TDM, la presencia de IL-1beta, IL-6, interferon-gama (IFN-gama) y FNT-alfa, además de proteínas de fase aguda como la proteína C-reactiva (PCR) y sus receptores, quimoquinas, moléculas de adhesión y otros mediadores inflamatorios. Se piensa que la exposición a largo plazo a las citoquinas se asocia con depresión. Las poblaciones más estudiadas están compuestas por pacientes que reciben IFN-gama para el tratamiento del melanoma o la infección por virus de hepatitis C. Los mediadores inflamatorios parecen inducir el catabolismo del triptófano, lo que resulta en una menor producción de 5-HT. Sin embargo, la actividad de estas sustancias es compleja y, además, durante el ACV también se liberan citoquinas antiinflamatorias que pueden contrarrestar el efecto depresógeno de las citoquinas proinflamatorias.

La hipótesis del polimorfismo de genes de la DPACV propone que depresión resulta de la interacción entre genes predisponentes y el medioambiente. El sistema serotoninérgico sería un punto de debilidad genética para la DPACV. Se han informado genotipos predisponentes del factor neurotrófico derivado del cerebro (FNDC), IL-4, IL-10 y de los receptores 5-HT2a y 5-HT2c. Sin embargo, estos estudios se realizaron con muestras de tamaño pequeño y deben ser replicados en poblaciones más numerosas.

También se ha propuesto que la enfermedad cerebrovarcular estaría involucrada en algunos síndromes depresivos geriátricos, pero son necesarios más estudios longitudinales de grandes series de pacientes con DPACV.

Respecto de los mecanismos psicosociales, Gainotti y col. no hallaron diferencias anatómico-clínicas ni sintomáticas entre las fases aguda y crónica de la DPACV y concluyeron que esto agregaba más consistencia al modelo psicológico. Entre 221 pacientes con ACV y 295 con fractura de cadera, no se encontraron diferencias en los puntajes de depresión. Además, en un análisis de 95 pacientes con ACV en los que posteriormente se realizó autopsia, se halló que no hubo diferencias anátomo-patológicas significativas, entre 21 casos con DPACV y 74 casos sin depresión. Así, se sugirió que los determinantes más importantes de la DPACV fueron los factores psicológicos. Sin embargo, éstos no alcanzan a explicar la depresión que aparece luego de un infarto cerebral silencioso o de anosognosia.

Se ha sugerido, incluso, que la DPACV temprana estaría más relacionada con factores biológicos, mientras que la tardía lo estaría con mecanismos psicosociales. De todas maneras, actualmente se piensa que la DPACV tendría un origen multifactorial congruente con el modelo biopsicosocial de la enfermedad mental.

Tratamiento

La DPACV sin tratamiento tiene repercusiones negativas sobre la rehabilitación y genera más utilización de los sistemas de salud. Los pacientes que la sufren tienen significativamente más discapacidad en actividades de la vida diaria que los eutímicos con daño neurológico comparable. Éstas, impactan en la depresión y viceversa.

La DPACV parece ser un factor de riesgo de muerte hasta los siete años posteriores al ictus. Un estudio demostró que se asocia con disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Ésta, como resultado de lesiones de ACV en la corteza insular, presenta riesgo de muerte súbita y, a largo plazo, el es único predictor de muerte cuando se lo ajusta por la edad.

No existen normas para el tratamiento de la DPACV. Una revisión sistemática informó que el uso de antidepresivos se asocia con pequeños efectos beneficiosos, pero significativos. Los antidepresivos tricíclicos (especialmente la nortriptilina) han demostrado eficacia pero suelen presentar efectos secundarios e interacciones farmacológicas. En estos pacientes con riesgo cardiovascular, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) parecen ser una mejor opción. Los más estudiados son la fluoxetina, la sertralina y el citalopram.

Los ISRS se asociaron con un restablecimiento más favorable de la función motriz y la independencia luego del ACV, en pacientes sin depresión. Un ensayo aleatorizado a doble ciego de fluoxetina controlado con placebo, con 118 pacientes con secuelas motrices moderadas o graves, sin DPACV, informó que luego de tres meses con fluoxetina y fisioterapia, se mejoró la recuperación motriz y que la administración temprana de fluoxetina previno la DPACV. Un metanálisis reciente de 53 ensayos con un total de 4059 pacientes informó que los ISRS mejoraron los puntajes de discapacidad, depresión y deterioro neurológico. Además, mostraron beneficios en pacientes sin depresión, especialmente la fluoxetina.

Existen datos de que la terapia electroconvulsiva tiene eficacia en el tratamiento de la DPACV, aunque no se han realizado ensayos aleatorizados controlados. Otra técnica es la estimulación cerebral no invasiva, entre la que se halla la estimulación magnética transcraneal (EMT) y la estimulación transcraneal con corriente directa (ETCD). La EMT despolariza las neuronas usando campos electromagnéticos locales que inducen pontenciales de acción y ya se utiliza en varios países, incluido Brasil. La ETCD se basa en la aplicación de una corriente débil (0.5 a 2 mA) en el cerebro mediante electrodos sobre el cuero cabelludo. Ambas tienen efectos en distintos trastornos psiquiátricos cuando se utilizan repetidamente durante varios días, sin provocar efectos colaterales sistémicos. Tres estudios con muestras pequeñas han informado su eficacia en la DPACV. Actualmente, en la Universidad de San Pablo, en Brasil, se está realizando un ensayo aleatorizado, a doble ciego, con 48 participantes, que estudia los efectos de la ETCD sobre la DPACV.

Acerca del tratamiento psicológico aislado, se observó que no fue más eficaz que el placebo, aunque mostró beneficios en combinación con antidepresivos. Un metanálisis informó un efecto pequeño, pero significativo, de la psicoterapia en la prevención de la DPACV.

Conclusiones

La DPACV es la complicación psiquiátrica más frecuente y afecta al pronóstico y a la recuperación funcional.

Debido a la extensión del tema, los autores optaron por un tipo de búsqueda no sistemática. Este método tiene limitaciones, dada su naturaleza no cuantitativa, pero permitió describir con detalle algunos aspectos acerca de esta afección. Sin embargo, hay muchas incertidumbres acerca de su etiología y tratamiento. Particularmente, en Brasil existen pocos datos y se necesitan más investigaciones epidemiológicas para caracterizar la población afectada por síndromes neurológicos secundarios a un ACV. Un enfoque multidimensional que contemple las perspectivas biológicas, psicológicas y sociales es lo más razonable para diseñar estudios que permitan comprender mejor la depresión secundaria a ictus y su terapéutica.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría