Etoricoxib como Alternativa en Niños con Hipersensibilidad a los Antiinflamatorios No Esteroides

• TITULO : Etoricoxib como Alternativa en Niños con Hipersensibilidad a los Antiinflamatorios No Esteroides
• AUTOR : Loh W, Lim H, Chiang W y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Tolerance to Etoricoxib in Children With Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Hypersensitivity
• CITA : Asia Pacific allergy 5(1): 40-46, Ene 2015
• MICRO : El etoricoxib puede utilizarse como una alternativa segura en niños de mayor edad con reacciones de hipersensibilidad a múltiples fármacos antifebriles

Introducción

Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) se utilizan ampliamente por sus propiedades analgésicas y antifebriles, pero también son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad. En los niños las reacciones de hipersensibilidad a los AINE se estiman en un 0.3%. El mecanismo de acción de los AINE y del paracetamol, que no se considera un AINE, es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX) de la vía del metabolismo del ácido araquidónico, con el consiguiente desvío a la vía de la 5-lipooxigenasa y la producción incrementada de leucotrienos. Los AINE pueden producir 2 tipos de reacciones de hipersensibilidad, de las cuales la más frecuente se debe a la inhibición de la COX-1, mientras que la restante se relaciona con reacciones mediadas inmunológicamente, específicas de la droga. La primera produce reacciones a AINE no relacionados químicamente (intolerancia cruzada) y la segunda implica la reacción a una única droga de la clase de los AINE (reacciones selectivas). En los niños, la mayoría de las reacciones de hipersensibilidad son del primer tipo (intolerancia cruzada) y el principal mecanismo causal parece ser la inhibición de la COX-1. Con respecto al paracetamol, los estudios en adultos y adolescentes indicaron una reactividad cruzada en aquellos con intolerancia cruzada a los AINE que osciló entre el 4% y el 25%. Los niños asiáticos, especialmente aquellos con atopía, parecen tener un riesgo incrementado de reacciones de hipersensibilidad a los inhibidores de la COX. Los pacientes con diagnóstico de hipersensibilidad cruzada a los AINE y al paracetamol tienen pocas opciones para el tratamiento del dolor y la fiebre. Diversos estudios indicaron que los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden ser alternativas seguras en los pacientes con intolerancia cruzada a los AINE y, entre ellos, el etoricoxib es el que demostró la mayor selectividad de inhibición de la enzima in vitro. Sin embargo, recientemente se publicaron reacciones de hipersensibilidad a los inhibidores selectivos de la COX-2, del orden del 6% al 25%, especialmente en aquellos con intolerancia al paracetamol. El etoricoxib demostró ser una alternativa segura para la intolerancia a los AINE en los adultos asiáticos, aunque se recomienda la realización de una prueba de provocación a drogas (PPD) para confirmar la tolerancia. En el Reino Unido, los EE.UU. y Australia no están aprobados los inhibidores de la COX-2 para su uso en los niños. Debido a que estos agentes no se indican generalmente en esta población, salvo en casos especiales, hay poca información sobre su tolerancia en los pacientes con hipersensibilidad a los AINE. En ensayos recientes se demostró que el etoricoxib puede ser una alternativa segura en los niños mayores de 8 años, pero debe realizarse una PPD oral para confirmar la tolerancia. El objetivo de este estudio realizado en un servicio de alergia de un hospital de Singapur fue evaluar la tolerancia al etoricoxib en niños con hipersensibilidad cruzada a múltiples AINE y paracetamol mediante una PPD.

Materiales y Métodos

El diseño del estudio fue retrospectivo, de series de casos. Se analizaron las historias clínicas de los niños con diagnóstico de reacciones de hipersensibilidad a los AINE y paracetamol entre enero de 2011 y diciembre de 2013 y se recabó información sobre la atopía, los antecedentes familiares de enfermedades alérgicas y medicamentos utilizados. El análisis incluyó a los pacientes con hipersensibilidad confirmada a múltiples antifebriles, que fueron sometidos a una PPD oral con etoricoxib. El diagnóstico se realizó por los antecedentes de reacciones de hipersensibilidad recurrentes a los antifebriles o por una PPD oral. La atopía se confirmó con las pruebas cutáneas con un panel estándar de alérgenos respiratorios. En todos los casos con hipersensibilidad confirmada a los AINE y paracetamol, se evaluó la tolerancia al etoricoxib con una PPD realizada ambulatoriamente. Los pacientes se siguieron durante 2 años luego de la PPD con etoricoxib.

Resultados

Se analizaron las historias clínicas de 24 pacientes (12 varones y 12 mujeres) de entre 8 y 18 años (media 13.5 años) sometidos a PPD con etoricoxib entre enero de 2011 y diciembre de 2013. Veinte niños fueron chinos (83%), 1 malayo (4%) y 3 hindúes (13%). La mayoría de los participantes (96%) tenía enfermedad atópica significativa; el 25% asma, el 96% rinitis alérgica, el 17% dermatitis atópica, el 17% urticaria o angioedema recurrentes y el 21% antecedentes familiares positivos de hipersensibilidad a por lo menos un AINE o paracetamol. En 16 casos (67%) se realizaron pruebas cutáneas, de las cuales el 88% fueron positivas a un aeroalérgeno o más y todas resultaron positivas a los ácaros del polvo doméstico o Blomia tropicalis. Ninguno de los participantes tenía antecedentes de enfermedad renal o hepática.

Todos los pacientes, excepto 2, tuvieron un diagnóstico clínico o por PPD de hipersensibilidad cruzada a paracetamol e ibuprofeno. Uno de esos 2 casos tuvo hipersensibilidad cruzada a ibuprofeno y diclofenac y el otro a paracetamol, diclofenac y aspirina.

En 6 niños se realizó una PPD con paracetamol y en 3 de ellos se detectó hipersensibilidad al paracetamol, mientras que la hipersensibilidad al ibuprofeno se confirmó por una PDD en 6 y en el resto se hizo por diagnóstico clínico o los antecedentes de reacciones recurrentes al ibuprofeno. De los 24 pacientes sometidos a una PPD con etoricoxib, todos, excepto 1, toleraron el agente con la prueba de provocación oral. Durante el seguimiento, pudo contactarse a 20 participantes telefónicamente o en las consultas en el servicio de alergia. De esos 20 pacientes, 14 continuaron utilizando etoricoxib para la fiebre (57%), el dolor (14%) o ambos (29%). La mayoría de los pacientes tomaron el etoricoxib 1 a 2 veces por año y uno lo utilizó más de 10 veces por año. De estos 14 casos, sólo uno informó urticaria intermitente asociada, en algunos casos, con el etoricoxib, que no volvió a aparecer cuando el fármaco se combinó con cetirizina. Todos, excepto un participante, refirieron que el etoricoxib fue eficaz como antifebril y analgésico y que continuarían utilizándolo en el futuro. De los 6 niños que no utilizaron etoricoxib, 4 refirieron que la razón fue que no tuvieron fiebre, 2 volvieron a usar paracetamol a mitad de la dosis terapéutica sin inconvenientes y los 2 restantes emplearon medicina tradicional china como antitérmico. No se informaron otras reacciones adversas.

Discusión y Conclusión

Los autores describieron una serie de 24 casos sometidos a PPD oral con etoricoxib, la mayoría de los cuales correspondieron a adolescentes y sólo 5 tuvieron menos de 12 años (rango 8-18 años). Todos, excepto uno, toleraron la PPD oral con etoricoxib, sin reacciones adversas, y continuaron utilizando la droga para el alivio de la fiebre y el dolor. En el 96% de los participantes se encontró enfermedad alérgica clínicamente significativa; en la mayoría correspondió a rinitis alérgica y sensibilización a un aeroalérgeno o más en las pruebas cutáneas. La asociación de hipersensibilidad a los AINE y atopía es congruente con las publicaciones previas. Además, el 21% de los participantes tuvo antecedentes familiares positivos de hipersensibilidad a por lo menos un AINE o paracetamol, en concordancia con otras publicaciones. Estos datos indican que puede haber una predisposición genética a la hipersensibilidad a los AINE. En la presente investigación, 23 de los 24 pacientes con reacciones de hipersensibilidad a AINE y paracetamol toleraron el etoricoxib, lo cual puede deberse a diagnósticos falsos positivos dado que no se realizaron PPD con AINE o paracetamol en todos los casos. En los niños con hipersensibilidad a AINE, se cree que el riesgo de reacciones a múltiples AINE aumenta con el tiempo, especialmente en los casos con hipersensibilidad concomitante al paracetamol.

Entre los pacientes que continuaron utilizando el etoricoxib luego de la PPD, el 93% encontró que este agente fue moderadamente eficaz como antipirético y analgésico. En la población estudiada, el etoricoxib fue bien tolerado tanto durante la PPD como durante el seguimiento. Sin embargo, no es posible predecir si las reacciones al etoricoxib aparecerán posteriormente, por lo cual se necesita un seguimiento a largo plazo. Otras limitaciones de este ensayo comprenden el pequeño tamaño de la muestra y el diagnóstico falso positivo de hipersensibilidad a AINE o paracetamol en los pacientes que no fueron sometidos a PPD.

En conclusión, el etoricoxib puede utilizarse como una alternativa segura en niños de mayor edad con reacciones de hipersensibilidad a múltiples antifebriles. Es necesaria la realización de más investigaciones para confirmar la tolerancia a largo plazo y los efectos adversos de este fármaco en adolescentes y adultos jóvenes.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría