Etoricoxib como Tratamiento en Patologías Reumatológicas

• TITULO : Etoricoxib como Tratamiento en Patologías Reumatológicas
• AUTOR : Kwiatkowska B, Majdan M, Mamcarz A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Status of Etoricoxib in the Treatment of Rheumatic Diseases. Expert Panel Opinion
• CITA : Reumatologia 55(6):290-297, Dic 2017
• MICRO : El empleo de etoricoxib resulta una opción terapéutica efectiva en diferentes patologías reumatológicas.

Introducción

Los reumatólogos y médicos de atención primaria prescriben antiinflamatorios no esteroides (AINE) debido a que el dolor es uno de los síntomas principales que acompaña a la mayoría de las patologías reumatológicas.

El etoricoxib pertenece a la familia de los AINE, se administra por vía oral y es un inhibidor selectivo de la isoenzima ciclooxigenasa-2 (COX-2), la cual es responsable de la síntesis de prostanoides que median el dolor, la fiebre y la inflamación, y no afecta la actividad de la isoenzima ciclooxigenasa-1. Sobre la base de los resultados de ensayos clínicos, recibió aprobación para el tratamiento del dolor provocado por una crisis gotosa, artrosis, artritis reumatoidea (AR) y espondilitis anquilosante (EA).

En la actualidad, el empleo de los fármacos pertenecientes a la familia de los coxibs, entre los cuales se incluyen al rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, etoricoxib, lumiracoxib, es una alternativa terapéutica empleada con poca frecuencia desde el retiro del mercado del rofecoxib en 2004 por cuestiones de seguridad; sin embargo, cada uno de los coxibs presenta diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas debido a su estructura molecular, lo que genera diferencias en su perfil de seguridad, actividad biológica y eficacia clínica. A modo de ejemplo, el tiempo que el etoricoxib tarda en alcanzar su concentración máxima en sangre es corto (1 hora), mientras que este tiempo es de 2 a 3 horas para el celecoxib. Por ello, los autores mencionan que resulta efectivo para el alivio del dolor agudo.

Etoricoxib en el tratamiento de la artrosis

Si bien existen recomendaciones por parte del American College of Rheumatology (ACR) y de un panel de expertos europeos, su tratamiento farmacológico presenta un desafío, por factores tales como: 1) el incremento en el riesgo de complicaciones gastrointestinales cuando se emplean dosis diarias superiores a 2 gramos de paracetamol, fundamentalmente en pacientes de más de 65 años con antecedentes patológicos previos en este sistema, y en los pacientes mayores de 85 años; 2) el tratamiento tópico no siempre es posible en algunas articulaciones, como por ejemplo la cadera; 3) el opiáceo tramadol se asocia con dependencia, en especial cuando se lo emplea por más de 12 meses y su dosis máxima no debe exceder los 400 mg diarios en pacientes mayores de 75 años; 4) los glucocorticoides tienen indicaciones muy limitadas y se asocian con un riesgo importante de efectos secundarios. Por ello, los autores señalan que el etoricoxib emerge como una alternativa analgésica efectiva y relativamente segura.

En un análisis comparativo en el que se evaluó el tratamiento con dosis de 30 mg diarios de etoricoxib y con 2400 mg de ibuprofeno, ambos tuvieron una mayor eficacia en comparación con el placebo, aunque el etoricoxib demostró una incidencia mucho menor de efectos adversos gastrointestinales y una mayor eficacia en el alivio del dolor nocturno en comparación con ibuprofeno. En otro estudio realizado en pacientes con artrosis de rodilla y cadera, la dosis utilizada de 30 mg diarios fue efectiva y segura, similar a la de 200 mg de celexocib, observándose una mayor eficacia y un mejor perfil de seguridad en comparación con el placebo.

En el ensayo The Etoricoxib versus Diclofenac Sodium Gastrointestinal Tolerability and Effectiveness (EDGE), se observó que la dosis diaria de 90 mg fue más segura que 150 mg diarios de diclofenac, de acuerdo con la tasa de abandono por efectos gastrointestinales (9.4 contra 19.2 por cada 100 pacientes-años, respectivamente), mientras que el riesgo de eventos cardiovasculares trombóticos fue similar (1.25 contra 1.15 por cada 100 pacientes-años).

En otro estudio, se emplearon dosis diarias de etoricoxib de 30, 60 y 90 mg y se las compararon con 150 mg de diclofenac durante un año, observándose semejanza en la eficacia con ambos fármacos, aunque el inhibidor de la COX-2 se vinculó con una menor incidencia de efectos colaterales gastrointestinales. En este mismo estudio, la tasa de interrupción global por la totalidad de los eventos adversos fue superior entre los participantes que recibieron diclofenac en comparación con los tratados con la dosis más elevada de etoricoxib (11.8% contra 6.8%, respectivamente).

En un trabajo que se publicó en The Open Rheumatology Journal, se halló que el etoricoxib se vinculó con una mayor eficacia sobre el alivio del dolor y con una mejoría en la función de la articulación afectada en comparación con otros AINE como diclofenac, naproxeno e ibuprofeno, y otros coxibs como celecoxib y lumiracoxib.

El metanálisis más reciente y extenso relacionado con la comparación de la eficacia de diferentes AINE para el tratamiento del dolor por artrosis de rodilla y cadera se publicó en 2016 en The Lancet, incluyó los resultados de 74 ensayos clínicos aleatorizados con la participación de 58 556 pacientes. Según los datos disponibles, tanto 60 mg diarios de etoricoxib como 150 mg diarios de diclofenac fueron las dosis más efectivas de estos fármacos para el tratamiento del dolor.

Etoricoxib en el tratamiento de la AR

En esta patología, las decisiones terapéuticas deben realizarse según la evaluación de la actividad de la enfermedad, las comorbilidades asociadas, la progresión del daño provocado y la seguridad del tratamiento, con el objetivo de lograr una remisión sostenida o un índice de actividad bajo. El metotrexato forma parte del tratamiento de primera línea (en caso de contraindicaciones para este, se debe usar leflunomida o sulfasalazina) y los glucocorticoides en dosis bajas deberían iniciarse en forma conjunta, con una duración tan corta como sea posible (hasta 6 meses).

A pesar del tratamiento, los pacientes con AR pueden presentar empeoramiento del dolor preexistente o nuevos dolores. En estos casos, se recomienda el empleo de paracetamol, el cual puede cambiarse a otro AINE si no resulta efectivo. En algunos pacientes, puede observarse un efecto beneficioso con la adición de etoricoxib al tratamiento de base, ya que esta combinación reduce significativamente el dolor y mejora la movilidad diaria. En el ensayo clínico conocido como EDGE-II, se demostró que el etoricoxib tuvo un mejor perfil de seguridad al ser comparado con diclofenac.

Etoricoxib en el tratamiento de la EA

El tratamiento de la EA debe individualizarse de acuerdo a las manifestaciones, sean axiales, periféricas o extraarticulares. Los AINE administrados en forma crónica en la dosis máxima aprobada o tolerada resultan los fármacos de elección, ya que, además de su efecto analgésico, se observó que reducen la actividad de la enfermedad e inhiben la progresión de los cambios radiológicos.

Los autores señalan que el etoricoxib representa uno de los mejores AINE, ya que en un estudio comparativo con naproxeno, la dosis de 90 mg por día demostró una mayor eficacia terapéutica, un dato observado asimismo en un metanálisis que incluyó información de 3 410 participantes en 26 ensayos clínicos tratados con 20 AINE diferentes. En dicho metanálisis, el etoricoxib fue el fármaco más efectivo para la disminución del dolor. En otro estudio, resultó eficaz en pacientes refractarios al tratamiento con otros AINE tradicionales.

La enfermedad inflamatoria intestinal puede estar presente en el 5 al 10% de los pacientes; en dicho contexto, los AINE están contraindicados porque pueden provocar exacerbaciones de esta. El etoricoxib no se asocia con exacerbaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal, y la incidencia de efectos colaterales asociados con su empleo no es estadísticamente diferente en comparación con el placebo.

Más allá de sus beneficios terapéuticos, su utilización tiene consecuencias farmacoeconómicas. En un trabajo publicado en 2010, el tratamiento resultó más económico y se asoció con mayores ahorros en comparación con celecoxib, diclofenac y naproxeno según diferentes índices evaluados.

Etoricoxib en el tratamiento del dolor agudo por gota

De acuerdo a las recomendaciones de la ACR y de la European League Against Rheumatism (EULAR), el tratamiento está orientado a eliminar el dolor y a evitar el daño a los órganos por el depósito de cristales de ácido úrico. Los AINE deberían emplearse durante los ataques agudos y también entre los períodos sin ataques agudos.

En una revisión de los hallazgos obtenidos en 22 estudios en los que se analizaron diversos AINE durante ataques agudos de gota, se demostró una eficacia similar con el empleo de COX-2 selectivos y no selectivos, aunque los inhibidores selectivos se asociaron con tasas significativamente más bajas de efectos secundarios. En una revisión sistemática de la bibliografía la utilización de etoricoxib se vinculó con un efecto analgésico y antiinflamatorio similar al de la indometacina, el diclofenac y el naproxeno, tanto en la evaluación subjetiva del paciente como en la objetiva por parte del profesional, además de vincularse con menos efectos colaterales. Este dato resulta importante, ya que la gota coexiste con frecuencia con el síndrome metabólico y en la población de edad avanzada se asocia con diferentes morbilidades.

Seguridad gastrointestinal

Los efectos sobre el tracto gastrointestinal se estudiaron en los ensayos clínicos EDGE, EDGE II y MEDAL, en los cuales el fármaco comparador fue el diclofenac. En cada uno de los ensayos, se observó una tasa significativamente más baja de interrupción del tratamiento con etorixocib por cualquier efecto adverso gastrointestinal clínico como dispepsia o ulceraciones, entre otros. Las tasas de interrupción por cada 100 pacientes-años fueron de 3.92 para etoricoxib y de 5.69 para diclofenac en MEDAL, de 9.12 para etoricoxib y 12.28 para diclofenac en EDGE, y de 5.0 para etoricoxib y 7.2 para diclofenac en EDGE II.

En otro estudio, la incidencia de úlceras gástricas y duodenales detectadas mediante endoscopia fue significativamente menor en los pacientes tratados con 120 mg diarios de etoricoxib en comparación con quienes recibieron 2400 mg de ibuprofeno o placebo, describen.

Según información proveniente del programa MEDAL, la tasa de hepatotoxicidad fue significativamente menor en los pacientes que recibieron etoricoxib en comparación con los tratados con diclofenac (0.22 contra 1.84 por cada 100 pacientes-años, respectivamente).

Seguridad cardiovascular

Si bien se considera que los coxibs son más dañinos para el sistema cardiovascular que los inhibidores no selectivos de la COX-1, ensayos aleatorizados recientes no aportaron pruebas sobre esta consideración, ya que en el programa MEDAL la incidencia de eventos adversos cardiovasculares graves fue similar entre los participantes que recibieron diclofenac o etoricoxib, y tanto los metanálisis como los estudios de observación publicados recientemente concluyeron en que el perfil de seguridad cardiovascular del etoricoxib es similar al de otros AINE.

Conclusiones

Los autores consideran que el etoricoxib es una alternativa terapéutica que resulta beneficiosa en pacientes con patologías reumatológicas que además poseen pocos factores de riesgo cardiovascular y con un riesgo relativamente más elevado de complicaciones gastrointestinales.

Especialidad: Bibliografía - Reumatología