Evaluación Cognitiva para Demencia en Atención Primaria

• TITULO : Evaluación Cognitiva para Demencia en Atención Primaria
• AUTOR : Yokomizo J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Cognitive Screening for Dementia in Primary Care: A Systematic Review
• CITA : International Psychogeriatrics 26(11): 1783-1804, Nov 2014
• MICRO : La aplicación de evaluaciones cognitivas en el contexto de atención primaria podría ayudar a detectar en forma temprana pacientes con demencia. Pruebas como 6CIT, PMA, GPCOG, Mini-Cog, MIS, MoCA y STMS son alternativas adecuadas a la de MMSE, especialmente cuando se debe tener en cuenta el tiempo de aplicación, la especificidad, la sensibilidad y el número de estudios.

Introducción

La demencia es una causa importante de discapacidad en los ancianos; se estima que hay más de 35.5 millones de personas afectadas a nivel mundial, y 3.1 millones de ellos viven en América Latina. En 2013, un grupo de trabajo propuso diez recomendaciones para mejorar la detección temprana y los cuidados clínicos para esta enfermedad, y si bien su objetivo fue el sistema de salud estadounidense, que incluye un programa de consultas una vez por año, podría ser aplicable en otros países. Una de estas recomendaciones comprende la implementación de evaluaciones cognitivas en la atención personalizada, pero existen algunos problemas relacionados con esta práctica. Un informe estadounidense de 2003 y normativas de 2005 no recomendaban la pesquisa para enfermedad de Alzheimer debido a la baja prevalencia de la alteración, las escasas pruebas sobre la eficacia de las herramientas utilizadas y sesgos como la edad y el nivel de educación.

Si bien el diagnóstico temprano debería ser importante, es necesario asegurar entrenamiento profesional para realizar estas pruebas, y tener capacidad de derivación de los casos positivos. Las tasas de diagnóstico erróneo son de 50% a 80% en pacientes con demencia moderada a grave, y 91% en casos leves, en atención primaria de la salud, y esto se atribuye especialmente a la falta de conocimiento de la enfermedad por parte de los pacientes y sus familiares. Generalmente, ellos no pueden diferenciar entre envejecimiento normal y trastornos cognitivos, por lo que los cambios conductuales se suelen identificar cuando la enfermedad está en etapas moderadas a graves. Algunos factores que podrían contribuir con el diagnóstico erróneo son la falta de conocimiento sobre los beneficios de los inhibidores de la colinesterasa, la falta de documentación sobre el diagnóstico previo a la consulta y las dificultades del médico de informar el diagnóstico. El método de diagnóstico se basa en signos y síntomas muy variables, con factores etiológicos y psicopatológicos poco claros. No existen métodos validados y apropiados y el entrenamiento de los profesionales suele ser inadecuado.

Algunas medidas que podrían mejorar la detección temprana de la enfermedad son ofrecer a los médicos generalistas información e instrumentos que se puedan aplicar en atención primaria, sin aumentar considerablemente el tiempo de consulta. Si bien existen varias pruebas para pesquisa de demencias, pocas de ellas fueron validadas adecuadamente, y en Estados Unidos los estudios de rentabilidad sugieren que se deberían llevar a cabo pesquisas en mayores de 75 años, o antes si existen factores de riesgo. Algunos instrumentos de pesquisa son la prueba MMSE de Folstein y la prueba mental abreviada (PMA) de Hodkinson, pero se deberían comparar con otras pruebas en cuanto a ventajas y limitaciones. El objetivo del presente estudio fue revisar en forma sistemática los instrumentos de evaluación cognitiva en el contexto de atención primaria de la salud.

 

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos informatizadas, y se incluyeron estudios de revisión en los que se evaluaron instrumentos de evaluación del nivel cognitivo en atención primaria de la salud, escritos en inglés, francés, español o portugués. No se consideraron pruebas cognitivas las completadas por los pacientes ni las escalas que evaluaran las actividades diarias o la funcionalidad.

 

Resultados

Se hallaron inicialmente 74 artículos de revisión, pero solo 11 cumplían los criterios de inclusión; se identificó una revisión adicional en una referencia, y dos artículos más que presentaban instrumentos de pesquisa importantes, no incluidos en la revisión que los tenía como referencias. Se identificaron así 34 métodos de evaluación cognitiva, o 37 si se consideran las variaciones y versiones reducidas. Las pruebas mencionadas en 3 a 5 estudios fueron: 6CIT, 7MS, ACE (o su revisión), CAMCOG, MoCA, RUDAS, SAS-SI, SLUMS, SPMSQ, STMS y T&C, mientras que los instrumentos más utilizados (descriptos en > 6 revisiones) fueron: PMA, CDT, GPCOG, MIS, MMSE y Mini-Cog. La mitad de los instrumentos identificados podrían ser adecuados para su implementación en atención primaria, puesto que su duración no es mayor de 5 minutos: 6CIT, PMA, BAS, BLT/Ash, CASI, CDT, GPCOG, IST, la prueba de alteración de memoria, MAT, MIS, Mini-Cog, MOST, Phototest, SIS, SPMSQ, STMS y T&C. Más de la mitad de las pruebas eran aplicadas únicamente por vía oral, sin pruebas adicionales de rendimiento (escritura, dibujo y manipulación de objetos); el argumento es que estas evaluaciones sufrirían la interferencia de déficits motores frecuentes en ancianos, si bien la falta de medición directa de la capacidad visoespacial podría ser una limitación.

La memoria fue la función evaluada con más frecuencia (en 91% de las pruebas, y las únicas que no la estudiaron fueron CDT, IST y MAT), y la metodología fue sumamente rápida, e integrada con otras pruebas. Otras funciones cognitivas estudiadas fueron la atención y orientación (en 64% de los instrumentos), las habilidades de visoconstrucción (41%) y el lenguaje (58%). Este último generalmente se basa en tareas de fluidez, y sólo la prueba CAMCOG evalúa tareas de vocabulario. Únicamente seis instrumentos (17%) analizan tareas específicas de funciones ejecutivas (excluyendo la fluidez y el dibujo del reloj), y el mismo número de pruebas incluyen tareas de abstracción o razonamiento. Tres instrumentos (9%) comprenden tareas de evaluación del juicio. En la mitad de las revisiones, que incluían 20 instrumentos, no había datos sobre valores predictivos, si bien frecuentemente se informó la sensibilidad y especificidad de los métodos. Los valores predictivos de algunas herramientas, como el MIS, fueron muy variables según las características de la muestra evaluada. Se postuló que al menos 44% de las pruebas de evaluacióndependían de la educación o la cultura de los individuos.

 

Discusión y conclusiones

La prueba de MMSE es la herramienta de evaluación cognitiva más ampliamente utilizada a nivel mundial, y es nombrada en guías de estandarización y consensos de especialistas sobre la evaluación de la demencia. Sin embargo, tiene varias limitaciones, como el efecto importante sobre la educación del paciente, el largo tiempo necesario para su aplicación en atención primaria y sesgos culturales para la compleción de algunas tareas. Algunas pruebas que podrían ser más eficaces que la de MMSE son GPCOG, MIS y Mini-Cog, que son rápidas, fáciles de administrar y aceptadas por los clínicos, con gran eficacia y efecto mínimo de la educación, el sexo o la etnia. La prueba de CDT suele ser tan utilizada como la de MMSE, pero su sensibilidad y especificidad son inestables cuando se aplica sin otras herramientas. Los instrumentos 3MS y CASI analizan varias funciones cognitivas y se indican en situaciones en las que existe más tiempo para la evaluación del paciente.

Los autores concluyen afirmando que la realización de evaluaciones cognitivas en el contexto de atención primaria podría ayudar a detectar en forma temprana pacientes con demencia. Pruebas como 6CIT, PMA, GPCOG, Mini-Cog, MIS, MoCA y STMS son alternativas adecuadas a la de MMSE, especialmente cuando se debe tener en cuenta el tiempo de aplicación, la especificidad, la sensibilidad y el número de estudios.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría