Evaluación Crítica de las Recomendaciones Vigentes sobre el Tratamiento de la Artrosis

• AUTOR: Zhang W, Moskowitz RW, Tugwell P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: OARSI Recommendations for the Management of Hip and Knee Osteoarthritis, Part I: Critical Appraisal of Existing Treatment Guidelines and Systematic Review of Current Research Evidence
• CITA: Osteoarthritis and Cartilage 15(9):981-1000, Sep 2007
• MICRO: La evaluación crítica de las normas terapéuticas existentes en diferentes países sobre la artrosis de cadera y rodilla determinó que la calidad global es subóptima y las recomendaciones no siempre están basadas en la mejor evidencia disponible.

Introducción

La osteoartritis o artrosis (OA), que afecta principalmente a la cadera y la rodilla, es una causa importante de alteraciones funcionales e incapacidad en los adultos mayores. Recientemente, el American College of Rheumatology y la European League Against Rheumatism elaboraron recomendaciones para mejorar el tratamiento de la OA de cadera y de rodilla según un consenso de expertos y una reseña sistemática sobre la información disponible. Sin embargo, destacan los autores, estas recomendaciones fueron criticadas por la falta de rigor metodológico, los conflictos de intereses y la aplicabilidad, y se señaló la necesidad de establecer modificaciones luego de la publicación de los ensayos controlados y aleatorizados (ECA) más recientes y de los metanálisis.

Los objetivos de este estudio realizado por el comité de normas terapéuticas de la Osteoarthritis Research Society International (OARSI) fueron identificar las pruebas científicas disponibles y evaluar su calidad como paso previo a la elaboración de nuevas normas basadas en la evidencia.

Métodos

El comité para la elaboración de normas estuvo integrado por 16 expertos en 4 disciplinas médicas (atención primaria, reumatología, ortopedia y medicina basada en la evidencia) de 6 países de Europa y América del Norte (Francia, Reino Unido, Suecia, Países Bajos, Canadá y los EE.UU.). Fueron invitados 3 expertos más para realizar una evaluación crítica de las normas existentes en otros idiomas, distintos del inglés. A fin de identificar las normas existentes para el tratamiento de la OA de cadera y rodilla, publicadas en cualquier idioma entre 1945 y octubre de 2005, se llevó a cabo una búsqueda sistemática en Medline, EMBASE, Science Citation Index, CINAHL, AMED, Cochrane Library y sitios en Internet y el buscador Google.

Se incluyeron en el análisis las normas terapéuticas para la OA de cadera y rodilla que fueron elaboradas mediante consensos o métodos basados en la evidencia. También se realizó una búsqueda de la bibliografía publicada entre el 31 de enero de 2002 y la misma fecha de 2006, que se centró en las reseñas sistemáticas (RS)/metanálisis, ECA/estudios controlados, ensayos no controlados, estudios de cohortes, de casos y controles, transversales y evaluaciones económicas, cuyo criterio principal de valoración fuesen las distintas modalidades terapéuticas para la OA de cadera y rodilla.

La calidad de las normas se evaluó mediante la Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation que comprendió 23 criterios en 7 categorías (alcance y propósitos de las normas, conflictos de intereses, rigor metodológico, claridad, aplicabilidad, independencia editorial y calidad global) y se aplicaron puntajes porcentuales estandarizados (0-100%). Las normas se clasificaron según los métodos (basadas en la opinión de expertos, en la evidencia o ambas), a quiénes estaban dirigidas (médicos de atención primaria, reumatólogos, fisioterapeutas, traumatólogos y ortopedistas), el alcance de las recomendaciones (tratamientos generales y específicos) y las articulaciones evaluadas (rodilla y cadera o ambas).

Los puntajes de calidad se compararon entre los grupos mediante el análisis de varianza (ANOVA) y se calculó el porcentaje de concordancia entre las normas. En cuanto a la bibliografía publicada, la eficacia de cada modalidad terapéutica analizada se determinó por medio de la mejor información disponible. Se estimaron la magnitud del efecto (ME), el número necesario de pacientes a tratar (NNT), el relative risk (RR) o los odds ratio, con los intervalos de confianza del 95% (IC) y el análisis de los costos mediante el costo ajustado por la calidad de los años de vida ganados. Una ME de 0.2 indicó un efecto clínico bajo, de 0.5 moderado y > 0.8 grande.

Resultados

De las 1 462 normas encontradas, 23 cumplieron con los criterios de inclusión; 6 se basaron principalmente en la opinión de expertos, 5 en la evidencia y 12 en ambas. La mayoría de las recomendaciones se centraron en la OA de cadera y rodilla, 8 fueron específicas para la rodilla y sólo una, específica para cadera.

Trece de las normas estuvieron dirigidas a médicos de atención primaria (n = 5), reumatólogos (n = 3), fisioterapeutas (n = 3), traumatólogos y ortopedistas (n = 2), mientras que en 10 no se aclaró.

Los puntajes de calidad global de las normas fueron del 28% para aquellas basadas en la opinión de expertos, del 41% para las fundadas en la evidencia y del 51% para las que se referían a ambas (p < 0.001). Los puntajes para los diversos criterios de calidad variaron pero, excepto para la aplicabilidad, tendieron a ser inferiores para las recomendaciones basadas en la opinión de expertos y generalmente más altos para las que combinaron la opinión de expertos con las pruebas disponibles.

Se evaluaron 51 modalidades terapéuticas, 20 de las cuales las recomendaron el 100% de las normas. Las evidencias que apoyaron las recomendaciones variaron entre Ia (RS de ECA) a IV (opinión de expertos) y no reflejaron necesariamente la concordancia. Por ejemplo, mientras que el uso de bastones, el reemplazo total de la articulación y la osteotomía no fueron avaladas por los ECA, fueron universalmente recomendadas por las normas. Por el contrario, a pesar de las pruebas provenientes de las RS de los ECA sobre la eficacia del condroitín sulfato y el ultrasonido, fueron recomendadas por menos del 50% de las normas. Con la excepción de la terapia combinada, el uso de bastones, las derivaciones, todos los tratamientos no farmacológicos y farmacológicos recomendados universalmente por las normas existentes fueron avalados por las RS de los ECA recientes (Ia) o de los ECA publicados después de 2002. Por el contrario, no hubo ensayos controlados con placebo sobre las modalidades quirúrgicas de tratamiento como los reemplazos articulares totales y la osteotomía, y las pruebas disponibles provinieron de estudios de observación no experimentales o no controlados. Los puntajes de calidad global para la evidencia variaron entre el 40% al 100%, aunque en 24 de 40 estudios (60%) el puntaje fue del 100%.

La ME para los puntajes de alivio del dolor varió entre baja (educación: ME 0.06, IC 0.02-0.10) a moderada (ejercicio aeróbico: ME 0.52, IC 0.34-0.70); ninguna modalidad terapéutica alcanzó una ME > 0.8, considerada un efecto clínico de magnitud. La ME para el puntaje de alivio del dolor para los analgésicos orales como el acetaminofeno (ME 0.21, IC 0.02-0.41) y los antiinflamatorios no esteroides (AINE) (ME 0.32, IC 0.24-0.39) fue baja, mientras que resultó moderada para los corticoides (ME 0.72, IC 0.42-1.02), el sulfato de glucosamina (ME 0.61, IC 0.28-0.95) y el condroitín sulfato (ME 0.52, IC 0.37-0.67). Por su parte, la ME para la mejoría en la función generalmente también fue baja o moderada y muy similar a la del alivio del dolor para diversas terapias no farmacológicas (por ejemplo, ME del ultrasonido 0.06, IC -0.39 a 0.52, ME de los masajes 0.10, IC -0.23 a 0.43, ME de los ejercicios de fortalecimiento 0.32, IC 0.23-0.42, ME de los ejercicios acuáticos 0.25, IC 0-0.47, ME de los ejercicios aeróbicos 0.46 a 0.52, IC 0.25 a 0.70). Sin embargo, la ME para la mejoría de la función con la reducción > 10% del peso fue de 0.69 (IC 0.24-1.14) en comparación con aquella para el alivio del dolor (0.13, IC -0.12 a 0.38) y la mejoría de la función con las terapias de calor y frío, que varió entre 1.03-1.13 (IC 0.44-1.73) en comparación con una ME de 0.69 (IC -0.07 a 1.45) para el alivio del dolor.

En pocas modalidades terapéuticas se valoró la reducción en la rigidez. Algunos estudios aportaron datos que permitieron el cálculo del NNT. Al respecto, la disminución del peso > 10% se asoció con un NNT de 3 (IC 2-9), al igual que el empleo de AINE tópicos (IC 2-4). En general, las terapias no farmacológicas tuvieron ME más bajas que las farmacológicas (ME 0.25, IC 0.16-0.34 en comparación con ME 0.39, IC 0.31-0.47, respectivamente).

Entre los tratamientos quirúrgicos, la ME sólo pudo calcularse para el lavado artroscópico y el desbridamiento. Una RS de los ECA mostró que el lavado artroscópico y el desbridamiento no fueron más eficaces que el placebo. Si bien no se encontraron ECA controlados con placebo sobre el reemplazo total de cadera o rodilla o la osteotomía, dos RS de ensayos no controlados y estudios de cohorte confirmaron que estas terapias fueron altamente eficaces para el alivio del dolor y la mejoría en la calidad de vida.

Los efectos adversos de los tratamientos se evaluaron principalmente para las terapias farmacológicas. Los AINE por vía oral se asociaron con un riesgo 3-5 veces mayor de efectos adversos gastrointestinales en comparación con placebo (RR 5.36, IC 1.79-16.10), mientras que los AINE tópicos tuvieron un riesgo similar al placebo (RR 0.81, IC 0.43-1.56).

No hay datos concluyentes sobre si el tratamiento a largo plazo con acetaminofeno en dosis de 4 g/día se asoció con efectos adversos gastrointestinales o renales.

La terapia con inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (ICOX-2) o los AINE no selectivos convencionales más inhibidores de la bomba de protones o misoprostol se relacionó con reducción en el riesgo de efectos gastrointestinales provocados por los AINE. No obstante, el ICOX-2 rofecoxib se asoció con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (RR 2.24, IC 1.24-4.02) y el tratamiento con misoprostol, con riesgo más elevado de diarrea (RR 1.81, IC 1.52-2.61). Luego del retiro del mercado del rofecoxib, los ECA y las RS confirmaron el mayor riesgo de eventos cardiovasculares de este fármaco, pero no fueron concluyentes con respecto al riesgo del celecoxib, el valdecoxib o de los AINE no selectivos convencionales. Sin embargo, el riesgo global de eventos cardiovasculares asociado con los ICOX-2 selectivos no fue significativamente superior al de los AINE convencionales no selectivos (RR 1.19, IC 0.80-1.75).

Los costos ajustados por la calidad de los años de vida ganados variaron entre las diferentes modalidades terapéuticas, los países, los comparadores, las perspectivas de evaluación económica, el período evaluado y las deducciones.

Conclusión

Según los autores, la evaluación crítica de las normas terapéuticas existentes en diferentes países sobre la OA de cadera y rodilla permitió la identificación de un conjunto de tratamientos recomendados. Sin embargo, la calidad global de las normas actuales es subóptima y las recomendaciones no siempre están basadas en la mejor información disponible. La calidad y aplicabilidad de las normas aumentó cuando se combinaron las evidencias clínicas y las opiniones de los expertos. Por último, destacan que este estudio sirve de inicio para la elaboración de nuevas recomendaciones de mejor calidad y aplicabilidad, ya que señala las limitaciones de las actuales. Las RS regulares de las pruebas disponibles y las actualizaciones de las recomendaciones son importantes para mantener la vigencia de las normas.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología