Evaluación de la Bivalirudina como Alternativa a la Heparina en Pacientes con Trombocitopenia posiblemente relacionada con la Heparina

• AUTOR : Dyke CM, Koster A, Veale JJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Preemptive Use of Bivalirudin for Urgent On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting in Patients with Potential Heparin-Induced Thrombocytopenia
• CITA : Annals of Thoracic Surgery 80(1):299-303, Jul 2005
• MICRO : Esta investigación apoya la factibilidad de la utilización de bivalirudina en la cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea, aun en pacientes con alteraciones del sistema hemostático, que requieren intervención de urgencia.

Introducción

Los pacientes tratados con heparina están expuestos a mayor riesgo de presentar anticuerpos heparina-factor 4 plaquetario (AHF4P) circulantes. La administración de este agente en presencia de anticuerpos puede producir trombocitopenia inducida por heparina (TIH) o una complicación potencialmente mortal: el síndrome trombocitopenia-trombosis inducido por heparina (STTIH). La pesquisa de AHF4P circulantes no se realiza en forma rutinaria, tampoco se encuentra fácilmente disponible, lo que obliga a enviar la muestra a laboratorios externos, con la consiguiente demora en la obtención de los resultados. Como consecuencia, el diagnóstico de TIH y STTIH es clínico, manifestado frecuentemente por un descenso en el recuento plaquetario de más del 50% entre 3 a 5 días posteriores a la exposición a la heparina.

Los autores describieron 4 pacientes que requirieron cirugía de revascularización miocárdica (CRM) de urgencia, en quienes se manifestó trombocitopenia grave luego del cateterismo. La decisión de seguir con la cirugía se realizó sin contar con los resultados de los AHF4P. Durante la CRM con circulación extracorpórea se utilizó bivalirudina, un anticoagulante de corta acción, específico de la trombina, que no causa reacción cruzada con los AHF4P.

Pacientes y métodos

Todos los pacientes recibieron idéntico esquema de anticoagulación: una dosis de carga de bivalirudina de 1.5 mg/kg previo a la canulación aórtica seguido de una infusión continua de 2.5 mg/kg/hora durante la duración del bypass cardiopulmonar. El valor objetivo del tiempo de coagulación activada (TCA) fue de 500 segundos, con un mínimo de 450.

Caso 1. Hombre de 47 años con diagnóstico de angina inestable de 2 meses de evolución. La coronariografía informó una obstrucción del 70% del tronco de la coronaria izquierda con función ventricular normal. En el momento del cateterismo recibió heparina y eptifibatide; luego de 12 horas, el recuento de plaquetas fue de 28 000/µL, sin hallazgos trombóticos. Debido a la inestabilidad del cuadro, fue operado antes de contar con el resultado sobre el título de anticuerpos. Se realizó puente mamario a la descendente anterior y venoso a la obtusa marginal. Evolucionó sin complicaciones. El análisis de los AHF4P fue negativo.

Caso 2. Paciente de 51 años con infarto de miocardio (IAM) sin supradesnivel del ST. Se le diagnosticó lesión de 3 vasos con función ventricular conservada. Se negó a la CRM pero reingresó luego de 10 días por angina recurrente. Después de 2 días de recibir heparina, el recuento plaquetario fue de 10 000/µL sin eventos trombóticos. Antes de contar con los resultados del título de anticuerpos presentó un nuevo cuadro de angina, por lo que se realizó CRM con utilización de bivalirudina. El recuento posoperatorio fue de 62 000/µL, motivo por el que se transfundió con plaquetas. Evolucionó favorablemente. El resultado de los AHF4P fue negativo.

Caso 3. Mujer de 79 años que ingresó por IAM sin supradesnivel del ST. El cateterismo reveló lesión de 3 vasos y lesión ostial del 60% del tronco de la coronaria izquierda. Se trató con heparina y eptifibatide; la mañana posterior al cateterismo, el recuento plaquetario descendió de 211 000/µL a 78 000/µL, sin eventos trombóticos. Se reemplazó la heparina y el eptifibatide por bivalirudina. Se transfundió con 2 unidades por anemia prequirúrgica. En el posoperatorio, el recuento plaquetario fue de 120 000/µL, debido al débito elevado por el drenaje torácico se transfundió con múltiples unidades de sangre y derivados. Recibió el alta el día 14 del posoperatorio. El resultado de la medición de anticuerpos fue negativo.

Caso 4. Se trató de un hombre de 54 años con IAM sin supradesnivel del ST al que se diagnosticó lesión de 3 vasos. Fue necesario introducir un balón de contrapulsación intraaórtico. Luego de 12 horas del cateterismo su recuento plaquetario descendió a 15 000/µL, con un valor al ingreso de 124 000/µL. Se suspendió la heparina y el eptifibatide, se reemplazó por bivalirudina y se solicitó la medición de los valores de anticuerpos. Debido a la inestabilidad del cuadro se le realizó CRM con buena evolución posterior. El resultado de la medición de AHF4P fue negativo.

Discusión

Todos los pacientes presentaron trombocitopenia grave luego de la exposición a la heparina, mientras que la TIH en general se presenta días después de la exposición a este agente, muchas veces es difícil diagnosticar la etiología de la trombocitopenia en un paciente con síndrome coronario agudo, debido a que muchos individuos fueron internados varias veces o se les han realizado múltiples procedimientos. Además, la detección rápida de los AHF4P es dificultosa y, por lo general, su medición no se realiza en el laboratorio del centro donde se trabaja, motivo por el que es necesario enviar la muestra a un centro externo. La administración de heparina, en el caso de que el resultado sea positivo, puede producir complicaciones graves y potencialmente mortales. También se ha comunicado trombocitopenia en pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y en los que se utilizó balón de contrapulsación intraaórtico; sin embargo, la recurrencia de la isquemia imposibilitó poder aguardar el resultado de los anticuerpos. Así, se eligió a la bivalirudina como una alternativa anticoagulante. Su utilización fue satisfactoria, sin complicaciones trombóticas y con una incidencia de sangrado y transfusiones aceptable.

En esta investigación, el TCA-II fue útil para el control de la anticoagulación, la terminación de la acción luego del cierre de la infusión fue linear y predecible.

En los 4 pacientes evaluados en este estudio, la hemostasis fue adecuada para el cierre torácico aproximadamente una hora después del cese de la infusión de bivalirudina (2 vidas medias). En 3 de los pacientes, el sangrado posoperatorio no fue significativo; sin embargo, en el caso 3 se necesitaron varias transfusiones por sangrado posoperatorio excesivo, posiblemente secundario a una coagulopatía por deficiencia de factores de causa dilucional. No quedó claro si la anticoagulación con heparina podría haber producido menos requerimientos de transfusiones y menor incidencia de sangrado.

La bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina con una vida media de aproximadamente 25 minutos. Si bien no existe su antídoto (como la protamina para la heparina), la vía de eliminación predominante es por degradación enzimática mediante proteasas y por la trombina en sí misma, aproximadamente el 20% de la bivalirudina circulante se elimina por los riñones. Su perfil de eliminación seguro la convierte en una alternativa interesante como anticoagulante en pacientes con TIH sospechada o confirmada.

Conclusiones

Esta investigación, aunque limitada por el escaso número de pacientes, brinda más información sobre la factibilidad de la utilización de bivalirudina en la cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea, aun en pacientes con alteraciones del sistema hemostático que requieren intervención de urgencia. La evaluación de la anticoagulación con TCA-II fue útil y reproducible, si bien existe variabilidad. Por otro lado, concluyen los autores, la frecuencia de la cirugía de urgencia en la práctica habitual hace necesario contar con un método rápido y confiable para la medición de anticuerpos para la decisión racional en este grupo de alto riesgo potencial.

Especialidad: Bibliografía