Evaluación de la Combinación de Telmisartán con Amlodipina Para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial

• TITULO : Evaluación de la Combinación de Telmisartán con Amlodipina Para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial
• AUTOR : Neldam S, Zhu D, Schumacher H
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Telmisartan Plus Amlodipine in Nonresponders to CCB Monotherapy
• CITA : International Journal of Hypertension (627938): 1-8, Jun 2013
• MICRO : Al analizar la información agregada de una base de datos de pacientes hipertensos que no respondieron al tratamiento con amlodipina, se determinó que su asociación con telmisartán es más efectiva que el incremento de la dosis para lograr el control de la presión arterial, y produce menos efectos adversos.

Introducción 

La hipertensión es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes, y el control sostenido de los valores adecuados de la presión arterial (PA) reduce la morbilidad y mortalidad. Las normas de tratamiento recomiendan habitualmente una PA objetivo menor de 140/90 mm Hg, e incluso menor de 130/80 mm Hg en pacientes con enfermedad renal o diabéticos. Sin embargo, menos de un tercio de los pacientes tratados logra estos objetivos, y la mayor parte de estos están tratados con una sola medicación.

La combinación de dos antihipertensores con mecanismos de acción complementarios conlleva mayores beneficios que la utilización de un solo fármaco, incluso a dosis máximas. De esta manera, muchas recomendaciones apoyan el uso inicial de combinaciones de antihipertensores. Las combinaciones en comprimidos únicos (CCU) pueden mejorar la adherencia de los pacientes y así optimizar en control de la PA y reducir su riesgo cardiovascular. Una de las combinaciones más recomendadas es la de un bloqueante de los canales de calcio (BCC) más un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina (ARA), ya que en el estudio ACCOMPLISH esta combinación fue mejor que la de un IECA o ARA más un diurético.

El telmisartán es el ARA con mayor vida media, de 24 horas, y demostró reducir el riesgo cardiovascular. Cuando se combina con la amlodipina, un BCC, se potencia su capacidad de reducir la PA. La combinación de telmisartán con amlodipina probó ser efectiva en todos los estadios de hipertensión arterial, así como en la presencia de diferentes factores de riesgo adicionales.

Varios estudios establecieron la superioridad de la combinación de amlodipina con telmisartán, pero no existen análisis agregados de poblaciones de gran tamaño. En este trabajo, los autores comparan el tratamiento combinado en pacientes que no lograron controlar su hipertensión únicamente con amlodipina. Se trata de un análisis post hoc de los casos de la base de datos de Boehringer Ingelheim, con información de los pacientes a nivel individual.

Métodos

Se buscaron estudios en la base de datos de Boehringer Ingelheim en los cuales se utilizó la CCU de telmisartán más amlodipina en pacientes hipertensos no adecuadamente controlados con un BCC. Se hallaron cuatro estudios aleatorizados y doble ciego, llevados a cabo entre septiembre de 2008 y agosto de 2011. Todos presentaron una fase inicial de tratamiento con 5 mg o 10 mg de amlodipina, y los pacientes que no alcanzaron el objetivo de PA diastólica de 90 mm Hg se aleatorizaron a recibir sólo amlodipina, o la CCU de telmisartán más amlodipina durante 8 semanas adicionales. Los tratamientos que se compararon fueron: amlodipina 5 mg (A5), amlodipina 10 mg (A10), telmisartán 40 mg con amlodipina 5 mg (T40/A5), telmisartán 80 mg con amlodipina 5 mg (T80/A5), y telmisartán 80 mg con amlodipina 10 mg (T80/A10). Los pacientes recibieron la medicación en una dosis única a la mañana. El criterio de valoración principal fue la variación de la PA desde el inicio.

Se calcularon las medias de los cambios de la PA sistólica y diastólica, ajustando según el valor basal y el estudio según fuera apropiado, y los valores se compararon utilizando el análisis de la covarianza. También se midieron las tasas de logro de la PA objetivo, y las tasas de respuesta al tratamiento, las cuales se compararon con el método de regresión logística, ajustando por la PA basal y el estudio.

Resultados

El total de pacientes incluidos en el análisis fue de 2812. De estos, fueron 1897 los que no alcanzaron el objetivo de PA diastólica menor a 90 mm Hg con A5, y 921 los que no lo alcanzaron con A10. Hubo diferencias menores entre los grupos que se compararon: el grupo de T80/A5 tuvo una proporción mayor de mujeres, los grupos T40/A5 y A5 tuvieron una mayor cantidad de pacientes de origen asiático, y la PA sistólica basal fue menor en el grupo A10.

Todos los pacientes lograron una reducción mayor de la PA tanto sistólica como diastólica con el tratamiento en CCU, en comparación con los que recibieron sólo amlodipina. Luego de 8 semanas de tratamiento, el cambio en la PA diastólica de los que continuaron con A5 fue de -6.7 mm Hg, con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) de -7.2 a -6.1 mm Hg. Los que aumentaron la dosis a A10 tuvieron una reducción de -8.8 mm hg (IC 95% de -9.8 a -7.8 mm hg), significativamente menor (p = 0.0003). Los que fueron tratados con T40/A5 y T80/A5 tuvieron cambios de -10.7 mm Hg (IC 95% de -11.4 a -10.0 mm Hg) y de -10.9 mm Hg (IC 95% de -11.6 a -10.1 mm Hg) respectivamente, en todos los casos con diferencias estadísticamente significativas. Los cambios de la PA sistólica fueron de -7.8 mm Hg (IC 95% de -8.6 a -6.9) en los que recibieron A5, de -12.1 mm Hg (IC95% de -13.6 a -10.6 mm Hg) en los que recibieron A10, de -14.6 mm Hg (IC95% de -15.7 a -13.6 mm Hg) en los tratados con T40/A5, y de -15.2 mm Hg (IC 95% de -16.3 a -14.0 mm Hg) en los tratados con T80/A5. Las diferencias entre todos los grupos fueron estadísticamente significativas.

Los resultados alcanzados en los pacientes que no lograron el control de la PA con A10 fueron muy similares. En el caso de la PA diastólica las reducciones fueron de -6.1 mm Hg (IC 95% de -6.8 a -5.4 mm hg) al permanecer con A10, de -8.9 mm Hg (IC 95% de -9.6 a -8.1 mm hg) al tratarse con T40/A10, y de -8.9 mm Hg (IC 95% de -9.6 a -8.2 mm Hg) al tratarse con T80/A10, siendo todas las diferencias estadísticamente significativas. Las reducciones de la PA sistólica fueron de -6.9 mm Hg (IC 95% de -7.9 a -5.8 mm Hg) al continuar con A10, de -10.5 mm Hg (IC 95% de -11.6 a -9.5 mm Hg) al utilizar T40/A10 y de -10.7 mm Hg (IC 95% de-11.8 a -9.7 mm Hg) al utilizar T80/A10, nuevamente en todos los casos con diferencias estadísticamente significativas.

La proporción de pacientes no controlados con A5 que logró alcanzar un PA diastólica menor a 90 mm Hg fue de 46.6% en los que no modificaron el tratamiento, de 56.6% en los que recibieron A10, de 62.3% en los que recibieron T40/A5 y de 66.9% en los que recibieron T80/A5. En el caso del control de la PA sistólica estos porcentajes fueron de 51.6%, 54.4%, 68.9% y 69.7%. Podemos ver que siempre se logró un mayor control de la PA con las CCU.

En los pacientes no controlados con A10, el control de la PA diastólica se logró en el 51.1% de los que continuaron con el mismo tratamiento, y en el 63.7% y 66.5% de los que recibieron T40/A10 y T80/A10, respectivamente. Para la PA sistólica, estos valores fueron de 50.2%, 58.8% y 60.3%. Nuevamente, observamos la superioridad de las CCU para controlar la PA.

El único caso en el cual aumentó la tasa de eventos adversos fue al incrementarse la dosis de A5 a A10. El más frecuente fue la aparición de edema periférico. En el grupo de los no respondedores a A5, el porcentaje de eventos adversos fue de 26.8% en los que recibieron A10, de 8.2% en lo que continuaron con A5, de 5.1% en los que recibieron T40/A5, y de 3.6% en los que recibieron T80/A5. En los no respondedores a A10, fue de 7.0% en los que continuaron con A10, de 6.7% en los tratados con T40/A10, y de 8.5% en los que recibieron T80/A10.

Discusión

El uso de la CCU de telmisartán con amlodipina se asoció a un mejor control de la PA tanto diastólica como sistólica, en comparación con continuar con la misma medicación o el aumento de dosis. Esto se debe al mecanismo de acción complementario de ambos medicamentos, ya que el bloqueo del sistema renina-angiotensina produce una mayor dilatación arterial a la vez que atenúa el aumento de la filtración glomerular y el edema producido por los BCC.

La mayor diferencia en la reducción y las tasas de control de la PA se dieron al agregar T80 a la A5, con un OR para alcanzar el control de la PA de 3.43 (IC 95% de 2.54 a 4.64).

Las reducciones de la PA observadas en este estudio con el tratamiento combinado fueron similares a las descriptas en trabajos previos, por ejemplo, utilizando amlodipina más olmesartán.

La principal limitación de este análisis es que se realizó con datos retrospectivos, obtenidos únicamente de la base de un laboratorio. Por otro lado, se pudo llevar a cabo un análisis con datos individualizados por cada paciente, y en los estudios originales el único criterio para la aleatorización fue presentar una PA diastólica mayor a 90 mm Hg. Esto podría introducir un confundidor para el análisis de la reducción de la PA sistólica, pero el de la diastólica es más robusto.

Conclusión

Los pacientes que no logran el control de la PA con amlodipina, tienen mayor probabilidad de lograrlo si se adiciona telmisartán en CCU. Los eventos adversos con esta combinación, además, son iguales e incluso menores. Por lo tanto, la estrategia del tratamiento combinado de manera temprana podría ser considerada para alcanzar los objetivos de PA.

 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología