Evaluación de la Eficacia y Seguridad del Etoricoxib en el Tratamiento de la Artrosis

• TITULO : Evaluación de la Eficacia y Seguridad del Etoricoxib en el Tratamiento de la Artrosis
• AUTOR : Zacher J, Feldman D, Ozturk Z y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Comparison of the Therapeutic Efficacy and Tolerability of Etoricoxib and Diclofenac in Patients With Ostearthritis
• CITA : Current Medical Research and Opinion 19(8): 725-736, 2003
• MICRO : Actualmente, la artrosis representa la enfermedad crónica degenerativa más frecuente a nivel mundial. El presente estudio evaluó la eficacia terapéutica y la seguridad del tratamiento con etoricoxib, un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2, y lo comparó con diclofenac, uno de los antiinflamatorios no esteroides más utilizados a nivel mundial.

Introducción

En los Estados Unidos, se estima que 25 millones de personas padecen artrosis (ART), lo que convierte a esta enfermedad crónica degenerativa de las articulaciones en la más frecuente a nivel mundial. Las rodillas, la cadera, la columna, las manos y los pies son los principales sitios afectados, y en ellos provoca dolor crónico, rigidez con pérdida de funcionalidad y limitaciones físicas, con la consecuente reducción en la calidad de vida de los pacientes.

El abordaje de la ART, según las guías vigentes, incluye aproximaciones no farmacológicas y farmacológicas. Dentro de las primeras, se incluye la educación del paciente y el ejercicio físico, mientras que en lo que respecta a las segundas, la estrategia de elección son los antiinflamatorios no esteroides (AINE), como el diclofenac, el ibuprofeno y el naproxeno. Actualmente, se sabe que el alivio de los síntomas mediado por estas drogas se asocia con una inhibición de la ciclooxigenasa (COX), la cual es responsable de producir prostaglandinas (PG).

Existen dos isoformas diferentes de la COX, COX-1 y COX-2, las cuales son responsables de sintetizar los prostanoides. Por un lado, la COX-1 es funcionalmente activa y se expresa constitutivamente en un amplio número de tejidos, incluidos el tracto gastrointestinal, los riñones, los pulmones y el sistema cardiovascular. Por otro lado, a pesar de que es posible encontrar ARN mensajero (ARNm) de COX-2 en diversos tejidos, ésta no se encuentra presente como una enzima funcional, sino que para convertirse en su forma activa requiere ser inducida o regulada en aumento (up regulation) por citoquinas, factores de crecimiento o mitógenos. Por lo mencionado, la COX-2 se encuentra presente en mayor densidad en los sitios con dolor e inflamación, en los que la regulación positiva genera concentraciones elevadas de prostanoides, especialmente PGE2.

Los AINE tradicionales tienen un mecanismo de acción no selectivo, inhibiendo ambas isoformas de la COX. La inhibición de la COX-2 genera los efectos terapéuticos de estos fármacos, mientras que la toxicidad se vincula con la inhibición de la COX-1.

Los inhibidores selectivos de la COX-2 se encuentran disponibles para el tratamiento de pacientes con cuadros artríticos, incluida la ART, desde hace 4 años. El rofecoxib, el celecoxib y el valdecoxib son ejemplos de estos agentes, los cuales demostraron beneficios asociados con un mejor perfil de tolerabilidad gastrointestinal.

En el presente estudio se describieron los resultados de la comparación, en lo que respecta a eficacia y tolerabilidad clínica, entre el etoricoxib (inhibidor de COX-2 de mayor selectividad) y el diclofenac, el AINE más frecuentemente utilizado en pacientes con ART de rodillas o cadera.

Métodos

El presente trabajo se llevó a cabo en 67 centros distribuidos en 29 países, y buscó evaluar y comparar la eficacia, seguridad y tolerabilidad del etoricoxib (60 mg una vez por día) frente al diclofenac (50 mg 3 veces por día) en el tratamiento de pacientes con ART de cadera o rodilla. El protocolo del estudio y los formularios de consentimiento informado fueron aprobados por los comités de ética de cada uno de los centros participantes.

La cohorte se conformó por hombres y mujeres de 40 años de edad o más, con diagnóstico confirmado de ART de rodilla o cadera de clase funcional I, II o III, según la clasificación del American College of Rheumatology (ACR). La presencia de resultados terapéuticos positivos con el consumo de AINE y el tratamiento con un único agente de esta clase por al menos 25 de los últimos 30 días fueron requisitos adicionales.

A los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión en la visita de cribado se les solicitó discontinuar el tratamiento con AINE y demostrar el surgimiento de dolor, el cual se evaluó mediante la escala visual analógica (EVA) de 100 mm de la Western Ontario & McMaster Universities (WOMAC).

Los pacientes que presentaron enfermedades clínicas o artríticas concomitantes, que pudieran interferir con la evaluación de la eficacia fueron excluidos. Estas afecciones incluyeron: artritis inflamatorias, gota, seudogota, enfermedad de Paget, antecedentes de artritis séptica, fracturas intraarticulares, osteocondritis disecante, osteonecrosis, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, osteocondromatosis u ocronosis. También, fueron excluidos los pacientes que presentaron diabetes no controlada, hipertensión arrterial, angina, insuficiencia cardíaca congestiva, malabsorción u obesidad mórbida, y aquellos individuos con antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos. Por otro lado, no participaron del estudio los sujetos con niveles de creatinina sérica superiores a 2 g/dl o quienes presentaron sangre oculta en materia fecal. Los pacientes de entre 40 y 64 años con concentraciones de hemoglobina menores de 11.5 g/dl (en mujeres) y menores de 12.5 g/dl (en varones), y los individuos mayores de 65 años de edad, con concentraciones de hemoglobina menores de 10.6 g/dl y 11.6 g/dl, en mujeres y hombres, respectivamente, fueron también excluidos del protocolo. En lo que respecta al consumo de fármacos, los sujetos tratados con esteroides o hialuronato de sodio intraarticular, así como quienes recibieron corticosteroides, clopidogrel, bisulfato, rifampicina, antiepilépticos, relajantes musculares, warfarina, ticlopidina o aspirina en dosis mayores de 100 mg por día tampoco fueron incluidos.

El estudio, de 6 semanas de duración, fue a doble ciego, controlado con un comparador activo y de grupos paralelos. Los pacientes incluidos fueron aleatorizados en dos grupos de tratamiento, uno de ellos recibió etoricoxib 60 mg una vez por día y el otro, diclofenac sódico 50 mg 3 veces por día. En lo que respecta al seguimiento, se realizó inicialmente una visita de tamizaje, otra durante la aleatorización y, posteriormente, a las 2, 4 y 6 semanas.

El criterio de valoración primario de eficacia fue la evaluación de la subescala de dolor de la WOMAC, la cual se registró mediante una EVA de 100 mm. Los criterios de valoración secundarios fueron: las subescalas de rigidez y funcionalidad física de la WOMAC y la evaluación global del paciente de la respuesta terapéutica (EGPRT), medida a través de una escala de 5 puntos. Por otro lado, un criterio de valoración adicional, evaluado por la respuesta a la primera pregunta del cuestionario WOMAC así como por la EGPRT, fue la eficacia temprana en ambas terapias.

Tanto los efectos adversos clínicos como de laboratorio fueron evaluados durante el transcurso del estudio. La aparición de éstos se documentó mediante exámenes físicos, evaluación de los signos vitales y pruebas de sangre y orina.

Resultados

En el presente estudio se cribaron 656 pacientes, de los cuales 516 fueron aleatorizados; de ellos, el 92% completó las 6 semanas de tratamiento. Las características demográficas fueron similares en ambos grupos terapéuticos; aproximadamente el 80% de los pacientes fueron mujeres (n = 415), la edad promedio fue de 63 años y la mayoría de los pacientes eran caucásicos (81%). Asimismo, se observó que la principal articulación comprometida fue la rodilla (77%); la duración promedio de la ART fue de 7.5 años. Aproximadamente el 92% de los aprticipantes completaron el estudio, y la adhesión al tratamiento fue de 947% para los tratados con eroricoxib y del 95.8% para los que recibieron diclofenac.

La evaluación del criterio de valoración primario demostró que, tanto el grupo tratado con etoricoxib como quienes recibieron diclofenac, presentaron alivio del dolor, en comparación con lo experimentado antes de la implementación del tratamiento. En la visita realizada en la segunda semana, los pacientes refirieron el máximo efecto del tratamiento, el cual persistió en forma constante hasta la finalización del estudio. Se verificó una reducción de 31.3 mm en la EVA de 100 mm en los pacientes tratados con etoricoxib, y de 30.9 mm en el grupo tratado con diclofenac, al finalizar el estudio (valores iniciales 63 mm y 62 mm respectivamente).

Por otro lado, luego de 6 semanas de tratamiento, el efecto del etoricoxib demostró ser similar al del diclofenac en lo que respecta a las subescalas de rigidez y funcionalidad física de la WOMAC.

Globalmente, se observó que los resultados del EGPRT fueron similares en ambos esquemas terapéuticos, con un 66% en el grupo con etoricoxib y un 67% en el grupo con diclofenac.

Luego de 4 horas de administrado el fármaco de estudio, se solicitó a los pacientes que completaran formularios para evaluar la eficacia temprana. Este procedimiento se realizó luego de la dosis matinal los días 1 y 2. En lo que respecta a este criterio de valoración adicional, se observó que el etoricoxib fue superior al diclofenac; sin embargo, esta diferencia no consiguió significación estadística. Al evaluar la EGPRT a las 4 horas de administrada la droga de estudio, se observó que el 32% y el 19% de los pacientes en los grupos etoricoxib y diclofenac, respectivamente, refirieron respuesta buena o excelente. La diferencia mencionada fue estadísticamente significativa en favor del etoricoxib.

Tanto el diclofenac como el etoricoxib demostraron un perfil de seguridad y tolerabilidad favorable a lo largo de las 6 semanas del estudio. Los efectos adversos intestinales se presentaron con baja frecuencia y su incidencia no difirió en los distintos grupos terapéuticos. Del mismo modo, la incidencia de hipertensión arterial fue baja y similar en ambos subgrupos. Sin embargo, se verificaron elevaciones en las enzimas hepáticas aspartato transaminasa y alanina transaminasa, en un 11% y 24%, respectivamente, en los pacientes tratados con diclofenac, mientras que no se registraron elevaciones en los pacientes que recibieron etoricoxib.

Discusión

Según lo demostrado en el presente estudio, la administración de 60 mg de etoricoxib una vez por día es eficaz para el tratamiento de pacientes con ART. También se observó que, en términos de eficacia, el tratamiento con etoricoxib fue comparable con una de las más altas dosis recomendadas de diclofenac (150 mg/día), y que ambos agentes demostraron un beneficio clínico en pacientes con ART.

Los instrumentos de evaluación utilizados en el presente estudio fueron validados para medir la eficacia clínica del tratamiento de la ART, y el diseño fue similar al observado en otros ensayos, en los que los inhibidores de la COX-2 se enfrentan a los tradicionales AINE no selectivos. También se observó que el comparador activo utilizado fue el diclofenac, el cual es el AINE no selectivo más utilizado a nivel mundial.

Farmacocinéticamente, el etoricoxib se absorbe de forma rápida y casi completa en el tracto gastrointestinal y, de esta forma, genera picos plasmáticos en tan sólo una hora. Por el contrario, las sales de diclofenac consiguen su pico plasmático luego de 3 a 4 horas, lo que explica la aparición más rápida del efecto analgésico. Otras ventajas del etoricoxib es su administración en una sola dosis diaria (diclofenac requiere de tres tomas para lograr la mayor eficacia).

Conclusión

Los autores concluyen que los resultados del presente estudio establecen que la efectividad clínica del etoricoxib en el tratamiento de la ART es comparable con la lograda con la máxima dosis diaria recomendada de diclofenac. Por otro lado, los investigadores refieren que, si bien ambos fármacos fueron seguros y bien tolerados, el etoricoxib no generó elevación en las enzimas hepáticas. Por último, mencionan que la información proporcionada en el presente trabajo avala al etoricoxib como una opción terapéutica en el tratamiento sintomático de los pacientes con ART.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Reumatología - Traumatología