Evaluación de la Función Endotelial con Nebivolol o Bisoprolol en la Hipertensión Arterial de Reciente Diagnóstico

• TITULO ORIGINAL : Effects of Nebivolol Versus Bisoprolol on Endothelial Function in Hypertensive Patients
• AUTOR : Ivaylova Simova I, Todorova-Konstantinova R, Veselinov Denchev
• CITA : Experimental and Clinical Cardiology 14(4):45-49 2009
• MICRO : El tratamiento con 5 mg de nebivolol en pacientes hipertensos que no recibían tratamiento farmacológico provocó una mejoría significativa en la función endotelial determinada mediante la dilatación mediada por flujo de la arteria braquial, a diferencia del empleo de bisoprolol.

Introducción

El inicio del tratamiento antihipertensivo conlleva una reducción significativa en la morbimortalidad de origen cardiovascular, según un informe de la Organización Mundial de la Salud que señala que la hipertensión arterial (HTA) es la primera causa de muerte en el mundo.

El principal beneficio de las diversas clases de antihipertensivos es la disminución de los valores de presión arterial (PA). Para ello, ejercen su efecto mediante diferentes mecanismos.

La función endotelial (FE) depende de la capacidad de las células que conforman esta capa de producir y liberar óxido nítrico, compuesto que tiene potentes propiedades vasodilatadoras endógenas. Como consecuencia de la elevación de los valores de PA, en la HTA se produce una disfunción del endotelio y se pierde la capacidad de respuesta frente a un estímulo vasoconstrictor. Mediante la evaluación de la dilatación mediada por flujo (DMF) de la arteria braquial es posible observar modificaciones en esta función y desde hace más de dos décadas se la emplea para analizar los cambios ateroscleróticos tempranos en los pacientes con diversos factores de riesgo para sufrir una enfermedad coronaria de origen aterosclerótico.

El objetivo de este trabajo fue determinar los efectos de los beta-bloqueantes nebivolol y bisoprolol sobre la FE, según la medición de la DMF en 25 pacientes con HTA de diagnóstico reciente y sin tratamiento, en un estudio aleatorizado, abierto y de diseño cruzado.

Métodos

Se incluyeron participantes de 18 años o más, dispuestos a comenzar el tratamiento y a ser cooperadores y adherentes según lo determinado por un facultativo, y sin diagnóstico de enfermedad coronaria establecida o angina de pecho, lesiones valvulares hemodinámicamente significativas o antecedentes de patologías con requerimiento de tratamiento farmacológico que pudiera interferir en la estimación de la FE.

Se efectuó un examen físico junto con la evaluación de los antecedentes médicos, electrocardiograma y ecocardiograma, y se hizo hincapié en la duración de la HTA y en los valores máximos y habituales de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD). Se efectuaron tres mediciones de PA ambulatoria luego de un reposo de 15 minutos, separadas por un intervalo de al menos 5 minutos. La media de los valores de PAD y PAS se calculó sobre la base de la segunda y la tercera determinación.

Las mediciones de la DMF se efectuaron en horas de la mañana, sin haber ingerido alimentos, alcohol o fumado desde la noche previa; el día del estudio se les pidió que se abstuvieran de realizar una actividad física vigorosa. Luego de 15 minutos de reposo, el investigador determinó la PA en el brazo dominante y se colocó el manguito del esfigmomanómetro en el antebrazo del mismo miembro, con el paciente en decúbito supino, para obtener una imagen lineal de la arteria braquial con una visualización clara de la íntima mediante un transductor. Se obtuvo un registro de entre 5 y 10 segundos del estado inicial. Con posterioridad, el manguito se infló hasta una PA de 200 mm Hg, hasta 50 mm Hg por encima de la PAS o lo que ocurriera primero, y se mantuvo durante 5 minutos con el objetivo de obtener nuevas imágenes durante los últimos 30 segundos de la fase isquémica (es decir, con el manguito inflado) y a los 120 segundos luego del desinflado. Para su cálculo se empleó la fórmula: [diámetro posisquémico de la arteria braquial – diámetro inicial) / diámetro inicial] × 100 y el resultado se expresó en porcentajes.

Una vez obtenida la DMF, los pacientes fueron asignados al azar para recibir tratamiento con 5 mg de bisoprolol o 5 mg de nebivolol, en un diseño abierto y cruzado. Con el objetivo de lograr un control adecuado de la PA, se podía incrementar la dosis de los beta-bloqueantes o agregar hidroclorotiazida en caso de necesidad. A las 8 semanas, se efectuó una monitorización ambulatoria de 24 horas de la presión arterial (MAPA) junto con una nueva medición de la DMF y se intercambió el tratamiento con el otro fármaco. A la semana 16, considerada la visita final, se obtuvieron nuevas determinaciones de DMF y MAPA.

Para el análisis estadístico, la distribución de las variables continuas se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov y los datos se presentaron como la media ± desviación estándar (DE). Los valores de DMF y de PA se compararon al inicio y luego de cada período de tratamiento. Un valor de p < 0.05 se consideró significativo.

Resultados

De los participantes incluidos (media de edad de 45.3 ± 11.5 años), 14 fueron asignados al nebivolol, y 11, al bisoprolol antes del período de entrecruzamiento. Durante la fase de tratamiento con el primero de los beta-bloqueantes, 19 pacientes mantuvieron la dosis inicial, 3 requirieron dosis de 7.5 mg, y otros 3, de 10 mg diarios, mientras que los valores óptimos de PA se lograron con 5 mg de bisoprolol en 16 participantes y con 10 mg en los 9 restantes. En 3 pacientes durante cada período de tratamiento se necesitó agregar hidroclorotiazida.

Se observó un descenso significativo en la PAS (de 152.4 ± 18.5 mm Hg a 131.8 ± 11.5 mm Hg) y de la PAD (de 99.3 ± 9.3 mm Hg a 82.4 ± 7.1 mm Hg al cabo de 8 semanas de tratamiento con nebivolol; p < 0.001), mientras que al cabo de 8 semanas de empleo de bisoprolol, la reducción en las cifras de PAS y PAD también resultó significativa (129.7 ± 10.2 mm Hg y 83.1 ± 7 mm Hg, respectivamente; p < 0.001).

Antes del inicio del estudio, la media del valor de DMF determinado en todos los pacientes fue de 4.14% ± 3.55%. En este contexto, se determinó que los factores predictivos independientes para estos valores fueron la edad y la PAD. Al cabo de las 8 semanas de tratamiento con nebivolol, el valor medio de DMF fue de 8.99 ± 4.21%, un incremento significativo en comparación con las cifras iniciales (p < 0.001), a diferencia de lo observado al finalizar el período terapéutico con bisoprolol, al calcularse un valor de 3.72% ± 6.84%, sin diferencias significativas.

Al comparar los valores de DMF luego de cada período de tratamiento, se halló que el nebivolol provocó un incremento marcado en la FE respecto de los datos obtenidos con el bisoprolol (p < 0.001).

En los 14 pacientes inicialmente asignados al tratamiento con nebivolol, el cambio de beta-bloqueante provocó una reducción significativa en la media de los valores de DMF (p = 0.005), mientras que en quienes recibieron bisoprolol durante la primera etapa, el cambio por nebivolol se vinculó a un incremento significativo en DMF (p = 0.001).

Durante el estudio, se informaron pocos efectos secundarios como cefalea, cansancio, incremento de peso y disfunción eréctil, todos ellos durante el período terapéutico con bisoprolol.

Discusión

En este estudio se evaluó el efecto del tratamiento con nebivolol y bisoprolol sobre la FE en 25 pacientes con HTA de comienzo reciente y sin tratamiento, y se detectó un efecto comparable sobre el control de la PA con ambos fármacos. Sin embargo, el empleo de bisoprolol no se asoció con cambios significativos en los valores de DMF, mientras que el nebivolol provocó una mejoría significativa de la FE, en comparación con los valores de DMF obtenidos luego del empleo del bisoprolol.

El efecto de los beta-bloqueantes sobre la reactividad de la arteria braquial no es tan directo como el observado con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o los bloqueantes del receptor de la angiotensina, ya que además de activar los receptores de tipo alfa, el bloqueo de los receptores beta de tipo 2 periféricos se asocia con vasoconstricción, lo que podría explicar por qué los beta-bloqueantes convencionales no mejoran la función endotelial.

Sin embargo, las propiedades farmacodinámicas del nebivolol lo diferencian de otros agentes que pertenecen a la misma clase, ya que la selectividad por los receptores beta de tipo 1 es superior a la del atenolol y a la del bisoprolol; más aún, activa la vía de la L-arginina/óxido nítrico que produce dilatación de la vasculatura de resistencia. Este efecto podría explicar los resultados de un estudio previo que comparó una dosis de 50 mg de atenolol y de 5 mg de nebivolol durante 4 semanas y determinó que el atenolol no tuvo efectos sobre la FE, a diferencia del nebivolol.

El bisoprolol es más selectivo para los receptores beta de tipo 1 que el atenolol, por lo que provoca menor vasoconstricción. La falta de estudios comparativos sobre la FE con estos beta-bloqueantes más selectivos motivó la realización de este trabajo, en el que se halló un efecto más beneficioso con el nebivolol, el que podría explicarse por su mecanismo de acción específico e independiente de su efecto sobre la PA.

Dada la asociación entre la disfunción del endotelio y los eventos cardiovasculares no deseados, el tratamiento prolongado con nebivolol podría reducir la incidencia de estos eventos en comparación con el empleo de otros beta-bloqueantes.

En el ensayo Nebivolol, Bisoprolol Multicenter Study (NEBIS), se investigó el efecto sobre la PA con el uso de ambos beta-bloqueantes, sin observar diferencias significativas en el grado de control de la PA en los 273 participantes tratados durante 12 semanas, un hallazgo similar al de este trabajo, aunque en un grupo mucho más pequeño de pacientes y con una duración de tratamiento más corta.

Sobre la base de los resultados de este trabajo, los autores concluyen que el empleo de nebivolol se vinculó a una mejora en la FE, no observada con el bisoprolol, y que los valores de DMF fueron significativamente más elevados con el tratamiento con nebivolol a pesar de evidenciarse efectos similares sobre el control de la PA.

Ref : CARDIO, NEBIX.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología