Evaluación de la Rehabilitación en el Hogar como Herramienta Efectiva en Pacientes con Infarto de Miocardio

• AUTOR: Dalal HM, Evans PH, Pereira Gray DJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Home-Based versus Hospital-Based Rehabilitation after Myocardial Infarction: A Randomized Trial with Preference Arms. Cornwall Heart Attack Rehabilitation Management Study (CHARMS)
• CITA: International Journal of Cardiology 119(2):202-211, Jul 2007
• MICRO: Este estudio establece la efectividad similar de los programas de rehabilitación cardíaca realizada en el hogar con la utilización de material de autoayuda en pacientes con infarto de miocardio.

Introducción

El objetivo de la rehabilitación cardíaca es mejorar la calidad de vida y reducir la probabilidad de eventos coronarios mediante la prevención secundaria. Si bien los efectos beneficiosos sobre la morbilidad y mortalidad se han confirmado en revisiones sistemáticas recientes, en muchos países, incluido el Reino Unido y los EE.UU., la participación en los programas es subóptima. La rehabilitación cardíaca en el hogar se ha introducido en América del Norte y en Europa en un intento de ampliar la participación.

Sólo un estudio no publicado compara la rehabilitación convencional en el hospital con la hogareña, mediante un manual de autoayuda, y no encontró diferencias entre los grupos respecto del criterio principal de capacidad de esfuerzo a los 12 meses. Los autores diseñaron un estudio controlado y aleatorizado con ramas de preferencia para comparar la efectividad clínica de la rehabilitación cardíaca en el hogar y en el hospital en pacientes luego de un infarto agudo de miocardio (IAM) con una variedad de criterios principales de valoración, incluidas la morbilidad psicológica y la calidad de vida. Los investigadores incluyeron específicamente ramas de preferencia debido a que muchos pacientes deseaban elegir su propio método de rehabilitación.

Material y métodos

Los pacientes elegibles fueron aquellos internados entre diciembre de 2000 y septiembre de 2003 con diagnóstico de IAM en el centro donde trabajan los autores. A los pacientes que estuvieron de acuerdo con la asignación al azar se les estableció un tratamiento mediante aleatorización simple y aquellos que expresaron una preferencia y, de este modo, rechazaron la aleatorización, eligieron su método de rehabilitación en el grupo de preferencia.

Luego del IAM, al ingreso, y durante el seguimiento, los pacientes completaron la escala del Hospital Anxiety Depression y un cuestionario (MacNew) de calidad de vida. También fueron evaluados entre los 3 y 4 meses luego del ingreso con el objetivo de registrar su capacidad de esfuerzo mediante el protocolo de Bruce. La evaluación de evolución se realizó a los 9 o 10 meses posteriores al ingreso, cuando todos los pacientes habían completado su programa respectivo de rehabilitación. En la asignación, los pacientes y el personal no estuvieron a ciego; por el contrario, el personal que evaluó los cuestionarios de evolución primaria sí lo estaba.

En la rama hospitalaria, los pacientes asistieron a clases 1 vez por semana durante 8 a 10 semanas. Cada clase duró 2 horas y se realizó en grupos de 8 a 10 personas en el hospital o, en el caso de un grupo pequeño, en uno de los 2 centros comunitarios. De acuerdo con las recomendaciones actuales se insistió en la realización de ejercicios en su casa para completar 5 sesiones semanales. Cada equipo incluyó enfermera, fisioterapeuta o terapista del ejercicio, farmacéutico y nutricionista. Los pacientes concurrieron a su primera sesión entre 4 a 6 semanas luego del alta.

Durante la internación, una enfermera especializada visitó a los pacientes asignados a la rama de rehabilitación en el hogar, también recibieron un Heart Manual para utilizar durante 6 semanas consecutivas. El manual consiste en una guía paso a paso de un programa de rehabilitación cardíaca que utiliza un esquema estructurado de ejercicios, control del estrés y educación. La enfermera realizó una visita al hogar en la primera semana luego del alta, seguida de llamadas telefónicas durante las 6 semanas. En general, las llamadas fueron realizadas en las semanas 2, 3, 4 y 6. El propósito de este contacto de 5 a 10 minutos fue chequear el progreso del paciente.

Los criterios principales de valoración a los 9 meses incluyeron el bienestar psicosocial medido por la escala del Hospital Anxiety Depression, la calidad de vida en los 3 dominios (emocional, físico y social) del cuestionario MacNew y el colesterol sérico. Los criterios secundarios abarcaron la capacidad de ejercicio, el tabaquismo, el índice de masa corporal, la presión, los eventos coronarios, la medicación para la prevención secundaria y la mortalidad.

Resultados

De los pacientes internados por un IAM, 230 dieron su consentimiento y fueron elegibles para el estudio. Los grupos aleatorizados estuvieron bien equilibrados, excepto por la mayor proporción de pacientes con empleo en el grupo de rehabilitación en el hogar (51% versus 26%). El 83% de los pacientes (50) que realizó rehabilitación en el hogar y el 77% (34) de los que la efectuaron en el hospital tuvieron un seguimiento de 9 meses (81% en total).

Las características de base de los 2 grupos de preferencia fueron similares, a excepción del dominio emocional del cuestionario MacNew (4.8 versus 5.2). En total, el 79% de los pacientes en los grupos de preferencia tuvo un seguimiento de 9 meses.

En los grupos aleatorizados, a los 9 meses no se observaron diferencias en el puntaje de depresión o ansiedad de la escala del Hospital Anxiety Depression, del puntaje total MacNew o del nivel de colesterol. La mejoría en los 3 criterios no difirió entre los 2 grupos; sin embargo, se observaron mejorías en todos los dominios del puntaje MacNew dentro de cada grupo y se observó una reducción significativa en el colesterol en cada grupo.

En los grupos de preferencia no se observaron diferencias significativas en ninguno de los criterios principales a los 9 meses, en tanto que en cada grupo se detectó una mejoría en todos los dominios del puntaje MacNew y una reducción significativa en el nivel de colesterol. No se verificaron mejorías sustanciales en el puntaje de depresión del Hospital Anxiety Depression en cada grupo, pero hubo una mejoría significativa en el puntaje de ansiedad en el grupo de rehabilitación en el hogar. Los criterios principales de las ramas de preferencia y aleatorizados fueron similares.

En los grupos aleatorizados, la capacidad de ejercicio se incrementó desde el tercero al noveno mes en ambos grupos. La diferencia en la capacidad de ejercicio a los 3 meses fue significativa (1.33 equivalentes metabólicos en favor del grupo de rehabilitación en el hogar). Sin embargo, esas mejorías en la capacidad de esfuerzo no difirieron de manera sustancial entre los 2 grupos cuando se ajustó por edad, sexo y capacidad de esfuerzo a los 3 meses.

Como en las ramas aleatorizadas, en los grupos de preferencia no se verificaron discrepancias sustanciales en la proporción de pacientes que fumó o en el índice de masa corporal, la presión arterial o la incidencia de revascularización. Las mejorías en la capacidad de esfuerzo no difirieron de manera significativa entre ambos grupos cuando la diferencia en los equivalentes metabólicos al noveno mes se ajustó por edad, sexo y capacidad de esfuerzo al tercer mes. En conjunto, los criterios secundarios en los grupos de preferencia fueron similares respecto de aquellos en los grupos aleatorizados.

La adhesión a la rehabilitación fue satisfactoria en las ramas de preferencia y en las aleatorizadas. Durante el seguimiento, 8 pacientes murieron: 5 en las ramas aleatorizadas y 3 en las de preferencia; 6 de esas muertes fueron por causa cardíaca, 1 por hemorragia cerebral y 1 por traumatismo en un accidente de tránsito.

Discusión

En pacientes luego de un IAM, la rehabilitación cardíaca realizada en el hogar con un programa de autoayuda fue tan efectiva como la efectuada en el hospital. No se observaron diferencias significativas dentro o entre los grupos en los niveles de depresión y a los 9 meses se detectaron mejorías sustanciales en la calidad de vida y en los niveles de colesterol total en cada grupo.

Los criterios principales de evaluación en las ramas de preferencia y aleatorizadas fueron similares, sin diferencias significativas entre los grupos en cada rama, pero con mejoría dentro de cada grupo en la calidad de vida y en el colesterol en los 4 grupos.

Según los autores, el presente es el primer estudio aleatorizado de rehabilitación cardíaca que incluye ramas de tratamiento de acuerdo con la preferencia de los pacientes. La importancia del trabajo también incluye su naturaleza práctica, la utilización de una variedad de criterios primarios y secundarios que reflejan los aspectos multidimensionales de la rehabilitación cardíaca, niveles aceptables de seguimiento a los 9 meses, la utilización de sistemas establecidos de rehabilitación en el hogar y en el hospital y mejoría de la validez externa debido a que ambos poseen evolución observacional y aleatorizada en un único estudio. La seguridad relativa de la rehabilitación realizada en el hogar mediante la utilización del Heart Manual se observa porque no se produjeron diferencias significativas entre los grupos del hogar y el hospital en el número de muertes, reinternaciones, revascularizaciones, investigaciones cardíacas o consultas de atención primaria.

En los 4 grupos, los pacientes recibieron consejos breves sobre el estilo de vida y la prevención secundaria de la enfermera especializada en rehabilitación antes de la intervención. Se ha comunicado que esta forma temprana de intervención psicológica mejora la ansiedad y la depresión y puede ser responsable de diferencias leves en los puntajes de ansiedad y depresión entre los grupos en el seguimiento.

Conclusiones

En el Reino Unido y con el énfasis reciente puesto en la prevención y en la atención de las enfermedades crónicas en la comunidad, parece posible la utilización del Heart Manual para integrar los servicios de rehabilitación cardíaca con la prevención coronaria en la atención primaria. También es posible la implementación de la rehabilitación en el hogar (además de la realizada en el hospital) con base en las preferencias individuales. Los manuales de autoayuda constituyen otra alternativa accesible para individuos con dificultades para asistir a los programas hospitalarios, como ancianos, mujeres y aquellos que viven en áreas rurales.

Un estudio aleatorizado más amplio ayudará a definir la efectividad de la rehabilitación cardíaca efectuada en el hogar. En opinión de los autores, estos resultados apoyan el concepto de ofrecer esta rehabilitación como una alternativa a la hospitalaria. Quizá, esta estrategia mejore la reducida participación actual en los programas de rehabilitación cardíaca.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología