Evaluación del Tratamiento con Nifurtimox Durante la Lactancia

• AUTOR : Garcia-Bournissen F, Altcheh J, Panchaud A, Ito S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Is Use Nifurtimox for the Treatment of Chagas Disease Compatible with Breast Feeding? A Population Pharmacokinetics Analysis
• CITA : Archives of Disease in Childhood 95(3):224-228, Mar 2010
• MICRO : En un estudio que analizó, mediante un modelo simulado, el pasaje del nifurtimox a la leche materna en pacientes con enfermedad de Chagas tratadas con dosis terapéuticas, este fue bajo, incluso ante concentraciones plasmáticas extremas. Se refuerza la importancia del amamantamiento y se propone la evaluación cautelosa de los riesgos y los beneficios de interrumpirlo cuando la madre necesita recibir tratamiento con nifurtimox.

 

Introducción

La enfermedad de Chagas (EC) es una afección parasitaria endémica en América Latina, ocasionada por Trypanosoma cruzi. Actualmente se comercializan dos fármacos para su tratamiento: nifurtimox (NTX) y benznidazol. Se caracteriza por presentar dos fases, una aguda y otra crónica prolongada, que pueden conducir a complicaciones cardíacas en 30% de los individuos infectados. Esta enfermedad suelen padecerla pacientes pobres, con escaso -o nulo- acceso a la medicación. Se estima que existen 15 millones de personas infectadas en América Latina y que se producen más de 15 000 muertes anuales a causa de las complicaciones.

El NTX se emplea en ambas fases de la EC. En las mujeres que amamantan y que necesitan tratamiento con este fármaco se aconseja interrumpir la lactancia, porque no existen datos que avalen su inocuidad en este contexto. Los adultos presentan con cierta frecuencia efectos adversos, como anorexia, pérdida de peso y neuropatía periférica. En cambio, los niños sólo padecen reacciones secundarias menores. Este aspecto fue probado en dos estudios argentinos y uno chileno.

El objetivo del presente trabajo fue estimar, mediante datos farmacocinéticos limitados, el grado de exposición potencial de un lactante al NTX, cuando la madre recibe este fármaco en dosis terapéuticas.

Métodos

La información sobre la farmacocinética del NTX (concentraciones plasmáticas) fue obtenida de otras publicaciones. Para confeccionar el modelo estadístico se utilizaron los datos de un estudio en voluntarios sanos, mientras que se emplearon los resultados de un estudio de pacientes con insuficiencia renal para confirmar las estimaciones de los investigadores. Así, se calcularon los parámetros farmacocinéticos mediante un modelo no lineal de efecto mixto. Para contemplar la variabilidad interpersonal, se aplicó un modelo de distribución exponencial.

Se simularon 1 000 perfiles de concentraciones plasmáticas de NTX y se calculó la cantidad de fármaco a la que sería expuesto el lactante si tomaba 150 ml/kg/día de leche materna, cuando la madre recibía dosis terapéuticas (15 mg/kg/día).

Resultados

Sólo se publicaron 3 estudios sobre la farmacocinética del NTX, todos en la población adulta. La concentración más elevada tras su administración en dosis terapéuticas fue de 1 361 ng/ml (13.61 mg/l). Si se presume que el radio leche materna-plasma es igual a 1 y que la ingesta de leche es 150 ml/kg/día, el lactante recibirá un máximo de 0.2 mg/kg/día de NTX por medio de esta alimentación. Esto representaría el 1.36% de la dosis materna ajustada al peso corporal, la cual es una cifra sobreestimada.

Incluso con un radio leche materna-plasma igual a 6, similar al de la nitrofurantoína un fármaco químicamente parecido, no se superaría el 10% de la dosis materna ajustada al peso corporal.

Mediante el modelo simulado de 1 000 concentraciones plasmáticas de NTX, y considerando un radio leche materna-plasma igual a 1, la dosis media estimada para el lactante fue de 0.19% de la dosis materna ajustada al peso corporal.

Discusión

Mediante la simulación, se observó que cuando la madre consume NTX en dosis terapéuticas, la cantidad del fármaco a la que el lactante se expone es menor del 10% de la dosis materna ajustada al peso corporal, incluso en condiciones que sobreestiman intencionalmente el pasaje del fármaco a la leche. Por otra parte, el modelo fracasa en contemplar la variabilidad farmacocinética inherente a la población humana. Por medio de la simulación es posible generar perfiles de concentraciones plasmáticas a lo largo de todo un día y evaluar los valores extremos. Así, se pudo confirmar que, incluso ante cifras muy elevadas, la exposición del lactante al fármaco no excedió el 10% de la dosis materna ajustada al peso corporal.

Existen modelos para aproximar el pasaje a la leche materna basándose en las características fisicoquímicas del compuesto. De acuerdo con lo calculado para la nitrofurantoína, un sustancia estructuralmente muy similar al NTX, la relación entre leche materna y plasma es de 0.28. Sin embargo, en las determinaciones experimentales se observó que su valor se aproxima a 6. Este resultado quizá se deba a un mecanismo de secreción de la nitrofurantoína por medio de la breast cancer resistance protein (BCRP/ABCG2). Este último es un transportador multifármaco que cumple un importante papel en el tránsito de varias sustancias y cuya expresión es muy alta en el tejido mamario. Como se mencionó, la similitud estructural entre los dos fármacos autoriza a pensar que el NTX podría utilizar el mecanismo descrito para pasar a la leche materna. Así, su concentración sería superior a la estimada por sus condiciones fisicoquímicas.

La EC aguda afecta casi siempre a pacientes jóvenes. El tratamiento oportuno es una herramienta fundamental para eliminar el parásito y evitar la evolución a la fase crónica de la enfermedad. En esta última etapa la medicación es poco eficaz y las complicaciones son graves en 30% de los pacientes. Millones de personas habitan en zonas endémicas de la enfermedad; la posibilidad de que las mujeres que amamantan necesiten tratamiento con NTX es alta. Muchos de los pacientes que recibirán este tratamiento viven en condiciones de pobreza extrema. Es estas circunstancias, y según las directrices actuales, la madre deberá decidir si interrumpe la lactancia para cumplir el tratamiento con NTX. En este caso peligraría la alimentación del hijo. Los autores consideran que los resultados de este trabajo pueden ser útiles para evaluar los riesgos y los beneficios ante esta situación.

Conclusión

Los autores afirman que los datos actuales acerca de la interrupción de la lactancia cuando la madre es tratada con NTX son insuficientes. El grado de exposición mediante la leche materna es probablemente muy bajo. Debido a la enorme cantidad de pruebas a favor de la lactancia materna, el balance de los riesgos y los beneficios se inclina hacia la continuación del amamantamiento. Este aspecto es de particular importancia en un sector de la población que vive en condiciones de pobreza y que tiene gran dificultad para acceder a los servicios de salud; justo aquí la enfermedad de Chagas se impone. Los riesgos de posponer el tratamiento con NTX o de interrumpir la lactancia deberían evaluarse cautelosamente de antemano por la carencia de pruebas que avalen el pasaje significativo del fármaco a la leche materna.

La interrupción de la lactancia es, entonces, una medida que debería determinarse con sumo cuidado mediante la ponderación de los riesgos y los beneficios y del impacto en la salud del niño.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Pediatría