Evaluación Económica de la Bivalirudina con Inhibición Provisoria de la Glucoproteína IIb/IIIa Versus Heparina con Inhibición de la Glucoproteína IIb/IIIa de Rutina en las Intervenciones Coronarias Percutáneas. Resultados del Ensayo REPLACE-2

• AUTOR : Cohen DJ, Lincoff AM, Lavelle TA y colaboradores 
• TITULO ORIGINAL : Economic Evaluation of Bivalirudin with Provisional Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition versus Heparin with Routine Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition for Percutaneous Coronary Intervention. Results from the REPLACE-2 Trial
• CITA : Journal of the American College of Cardiology 44(9):1792-1800, Nov, 2004
• MICRO : Este plan de anticoagulación demostró mayor rentabilidad que la heparina más inhibidores de las glucoproteínas plaquetarias IIb/IIIa de rutina. 

Introducción

Numerosos ensayos clínicos han demostrado que una combinación entre inhibidores de las glucoproteínas plaquetarias (GP) IIb/IIIa y bajas dosis de heparina produce, respecto del uso de heparina sola, una reducción sustancial de las complicaciones isquémicas de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP). No obstante, muchos de estos pacientes no reciben los inhibidores debido a su elevado costo y a la posibilidad de sangrado.

Dada la gran cantidad de angioplastias que se realizan en los EE.UU., incluso pequeños ahorros por cada paciente podrían resultar muy importantes para el sistema de salud. Los autores realizaron una evaluación económica prospectiva en el contexto de un ensayo mayor -el Randomized Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events (REPLACE-2)- para reducir los eventos clínicos asociados con ICP. Los objetivos fueron comparar los costos hospitalarios y de seguimiento de los primeros 30 días siguientes a la ICP con empleo de bivalirudina más inhibidores provisionales de las GP IIb/IIIa con los costos derivados del uso de heparina más inhibidores de las GP IIb/IIIa de rutina. También se analizó el efecto de las complicaciones isquémicas y hemorragíparas sobre los costos de la práctica actual de ICP.

Métodos

Población de pacientes y protocolos terapéuticos

El REPLACE-2 tuvo, entre octubre de 2001 y agosto de 2002, 6 010 pacientes sometidos a una ICP no urgente, los cuales fueron distribuidos aleatoriamente, con método a doble ciego, a uno de los dos tratamientos hematológicos. Tanto la bivalirudina como la heparina fueron administradas para mantener un tiempo de coagulación igual o mayor de 225 segundos. Los inhibidores provisionales de GP IIb/IIIa fueron administrados para tratar potenciales complicaciones trombóticas. Se determinaron en los pacientes las características basales, detalles del procedimiento y resultados clínicos durante la internación inicial y en los primeros 30 días. Se establecieron los costos de estas dos últimas instancias desde una perspectiva social; y los costos de los fármacos, material descartable y otros gastos hospitalarios. Para 2 500 pacientes elegidos al azar se determinaron los costos de la internación inicial y de cualquier internación ulterior por causa cardiovascular; y se consideraron los honorarios profesionales correspondientes a la internación y eventuales costos asociados con procedimientos cardiológicos mayores. Los costos de las consultas y medicación de seguimiento no fueron considerados.

Análisis estadístico

El principal criterio de valoración lo constituyeron los costos totales correspondientes a los 30 días. Se efectuó una regresión lineal múltiple para identificar los predictores independientes de los costos iniciales de internación. Las variables de los participantes analizadas fueron sus características como pacientes, las complicaciones isquémicas, la repetición de los procedimientos y las complicaciones hemorragíparas. El objetivo de los autores fue explicativo, más que predictivo. Por último, se determinaron los ahorros absolutos asociados con la prevención de eventos clínicos específicos.

Resultados

Población de pacientes. Las característica basales de los dos grupos de tratamiento eran equiparables. La edad promedio fue de 63 ± 11 años, y más de un tercio presentaba ICP previa. Recursos y costos del procedimiento. La mayor diferencia en la utilización de recursos entre los dos grupos fue la concerniente a los anticoagulantes utilizados durante el procedimiento. Estos costos se redujeron aproximadamente $ 400/paciente en el grupo de bivalirudina. Los autores refieren que en este último grupo hubo, además, una tendencia hacia un mayor uso de la endoprótesis vascular. Los costos totales por el procedimiento de revascularización se redujeron $ 335/paciente en el grupo de bivalirudina . No existieron diferencias significativas en la incidencia combinada de muerte o infarto de miocardio (IAM) entre el grupo de bivalirudina y el de heparina más GP IIb/IIIa. Sin embargo, las diferencias en las complicaciones hemorragíparas a favor del primer grupo fueron significativas y consistentes. Los costos de la internación inicial se redujeron en promedio $ 405/paciente con el uso de bivalirudina, comparado con la anticoagulación estándar.

Utilización de recursos durante el seguimiento y costos. Entre el alta y los 30 días de seguimiento no hubo diferencias significativas en los resultados clínicos, utilización de recursos y costos entre los dos grupos de tratamiento.

Análisis de los subgrupos. Los análisis de acuerdo con el sexo, la edad y la presencia de síndrome coronario agudo no revelaron interacciones significativas entre las características basales de los pacientes y la magnitud de los ahorros apreciados con bivalirudina.

Determinantes de los costos hospitalarios. La repetición de los procedimientos de revascularización fue el mayor determinante de los costos de internación. Entre las complicaciones del procedimiento, el sangrado mayor, la trombocitopenia y el IAM masivo durante el procedimiento tuvieron las mayores repercusiones independientes sobre los costos; el IAM leve a moderado posterior al procedimiento y el sangrado leve causaron menos impacto. Se observó en el análisis final de los costos correspondientes a estas eventualidades que los ahorros obtenidos en el grupo bivalirudina alcanzaban $ 185/paciente. Estos beneficios económicos fueron particularmente importantes entre los pacientes que habían recibido eptifibatide como inhibidor selectivo de las GP IIb/IIIa.

Análisis

En el ensayo REPLACE-2, el abordaje con bivalirudina más inhibidores provisionales de las GP IIb/IIIa produjo en los pacientes sometidos a ICP resultados clínicos similares a los obtenidos con heparina más inhibidores de las GP IIb/IIIa de rutina, tanto en la internación como en los primeros 30 días de seguimiento. En el estudio económico realizado por los autores estos resultados clínicos fueron similares a los del ensayo general; pero los resultados económicos favorecieron al grupo de bivalirudina. Los ahorros totales fueron de $ 405/paciente durante la internación inicial, y de $ 374/paciente durante el seguimiento de 30 días. En la primera instancia, estos beneficios económicos provinieron especialmente de los costos de los anticoagulantes en sí y de las complicaciones asociadas con el procedimiento. Los ahorros relacionados con las complicaciones de la internación fueron particularmente importantes en el caso del eptifibatide como inhibidor de las GP IIb/IIIa.

Las complicaciones más costosas fueron la necesidad de una derivación vascular no planificada o de la repetición de una ICP previa al alta. De acuerdo con su frecuencia, las complicaciones más costosas fueron el sangrado mayor, el sangrado menor y la cirugía de derivación. Los autores señalan que la contribución de las complicaciones isquémicas a los costos de la ICP ha disminuido notablemente. En la actualidad más del 60% de los costos de las complicaciones están asociados con eventos hemorragíparos y trastornos relacionados con éstos como la plaquetopenia. En este sentido, los autores destacan que incluso el sangrado leve que experimenta más del 25% de los pacientes tratados con heparina representa costos excesivos para la población general.

Consecuencias prácticas

Este estudio es importante para la selección del régimen de anticoagulación en los pacientes sometidos a una ICP no urgente. Dado el bajo costo y los resultados clínicos similares obtenidos con bivalirudina, al parecer no hay dudas sobre su rentabilidad en comparación con la heparina. Sin embargo, los autores advierten que es necesario interpretar con cautela estos resultados debido al diseño del estudio. No obstante, aun pequeños incrementos en los costos serían aceptables en caso de que esto produjera el aumento de la supervivencia a largo plazo. En tal sentido, el REPLACE-2 sugiere una tendencia favorable a la bivalirudina.

Limitaciones del estudio

El modelo, señalan los autores, fue muy predictivo teniendo en cuenta el modo en que se seleccionaron los pacientes. Asimismo, el tiempo de seguimiento fue corto, aunque es improbable que un seguimiento mayor hubiera modificado los hallazgos; la dosis seleccionada de heparina fue ligeramente superior a la de estudios anteriores; y es probable que se haya subestimado el ahorro total factible con el uso de bivalirudina.

En conclusión, dada la brevedad de su infusión y su perfil más seguro, la bivalirudina más inhibidores provisionales de las GP IIb/IIIa podrían producir un ahorro sustancialmente mayor en el contexto de la ICP ambulatoria.

Especialidad: Bibliografía