Evaluación Económica de las Estrategias para la Prevención, el Diagnóstico y el Tratamiento del Pie Diabético

• AUTOR : Chow I, Lemos E, Einarson T
• TITULO ORIGINAL : Management and Prevention of Diabetic Foot Ulcers and Infections
• CITA : Pharmacoeconomics 26(12):1019-1035, 2008
• MICRO : El pie diabético es una complicación frecuente de la diabetes y se asocia con una disminución de la calidad de vida y un aumento del riesgo de amputaciones, que conllevan importantes costos directos e indirectos. En esta revisión bibliográfica se analizaron diversos estudios centrados en la evaluación económica de las distintas estrategias para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de esta complicación.

Introducción

Las lesiones de los pies son una de las complicaciones más frecuentes en los individuos con diabetes (DBT), con una incidencia anual de entre el 1% y el 4%.

En general, la aparición de úlceras en los pies se asocia con el antecedente de un traumatismo local, con la neuropatía periférica o la insuficiencia arterial. Una vez que la piel sufre la lesión, es posible que se produzca una infección. Los autores recuerdan que las infecciones agudas suelen ser causadas por un único germen, mientras que las crónicas a menudo son polimicrobianas. En este contexto, el tratamiento adecuado de las infecciones del pie puede reducir la incidencia de amputaciones y de otras complicaciones. Estas úlceras e infecciones, destacan los expertos, alteran la calidad de vida de los pacientes con DBT y elevan los índices de morbilidad y mortalidad, además de conllevar un importante costo económico, tanto para los pacientes y sus familiares como para la sociedad.

Se ha informado que la incidencia de amputaciones varía entre el 2.1 y el 13.7 por 1 000 pacientes. Más del 50% de las amputaciones no relacionadas con un traumatismo se practican en pacientes con DBT, y en más del 85% de esos casos, la amputación se vincula con úlceras sobre las que se ha establecido una infección grave. Por otra parte, la amputación se asocia con un aumento del riesgo de amputación contralateral y con un incremento de la mortalidad.

Diversos estudios han demostrado la gran magnitud de los costos directos asociados con la atención de los pacientes con DBT que requieren amputaciones. El costo global se eleva aún más al considerar los costos indirectos. Por tal motivo, los autores destacan la importancia de las intervenciones dirigidas a la prevención y el tratamiento del pie diabético, ya que éstas redundan en la disminución del riesgo de amputación y, consecuentemente, de los costos asociados con dicho procedimiento.

La revisión bibliográfica que se describe a continuación tuvo por propósito identificar aquellos estudios en los que se analizó la rentabilidad de distintas estrategias orientadas a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del pie diabético y analizar los resultados obtenidos en dichos estudios.

Métodos

Se identificaron todos los estudios de evaluación económica en los que se efectuaron análisis de rentabilidad, de costo-beneficio, de costo-utilidad y de minimización de costes en las intervenciones para el diagnóstico, la prevención o el tratamiento de las úlceras o las infecciones del pie en individuos con DBT.

Se fijaron como criterios de inclusión, entre otros, que los artículos estuvieran escritos en inglés y que hayan sido publicados en revistas que utilizan la revisión por pares como criterio de aceptación del trabajo. Se excluyeron los resúmenes presentados en conferencias, los artículos que no estaban disponibles en versión completa y los estudios de análisis de costes; estos últimos para evitar la duplicación de datos.

De 1 885 artículos identificados se seleccionaron finalmente 20, de los cuales 3 eran de minimización de costes, 13 de rentabilidad y 4, de costo-utilidad. La calidad de cada análisis económico de una modalidad de tratamiento fue evaluada en forma independiente. En general, la calidad del análisis económico de los estudios incluidos fue del 70.8% (adecuada) al 87.5% (buena), con un promedio del 78.4%.

Resultados

El primer estudio en el que se realizó el análisis de minimización de costes fue un estudio retrospectivo que comprendió 40 pacientes con DBT con celulitis extensa del pie incluidos en un estudio de fase II, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo. En ese trabajo se comparaba el cuidado habitual sumado a la administración de filgrastim, un factor estimulante de colonias de granulocitos que podría asociarse con una reducción del tiempo necesario para la curación de la infección, con el placebo. Se observó que el 80% de los pacientes que recibieron filgrastim y el 40% de los del grupo control lograron un resultado adecuado, y el costo en ambos grupos fue similar. Sin embargo, en los pacientes que no presentaron una evolución adecuada, los costes de los del grupo de cuidado habitual fueron mayores. Cuando se comparó el promedio de los costes de cada paciente, se observó que la adición de filgrastim se asoció con un ahorro del 36%. Los pacientes en que los costes fueron más elevados fueron los del grupo sin intervención a los que se les realizó una cirugía vascular. En el subanálisis de los pacientes que no habían presentado necrosis ni enfermedad vascular, el filgrastim también resultó más económico. Con un análisis de sensibilidad se determinó que el filgrastim no sería rentable como tratamiento adicional si la relación entre la respuesta adecuada y la inadecuada aumentara un 40% y el cociente entre ausencia de enfermedad vascular y enfermedad vascular aumentara un 50%.

En el segundo análisis de minimización de costes se comparó la rentabilidad del ertapenem respecto de la combinación de piperacilina-tazobactam en pacientes diabéticos con infecciones moderadas a graves que requerían tratamiento intravenoso y que habían sido incluidos en el estudio SIDESTEP. La duración del tratamiento intravenoso fue similar en ambos grupos, aunque el promedio de dosis fue superior en los que recibieron piperacilina-tazobactam. En el análisis por intención de tratar se calculó que el costo diario de la preparación de esta combinación de antibióticos fue superior al del ertapenem (31.8 dólares más), y se estimó que con la utilización del segundo antibiótico se lograría un ahorro anual de entre 7.8 y 14.7 millones de dólares. Además, la administración del ertapenem (una dosis diaria) se asociaría con un menor riesgo de errores en la administración del fármaco.

En el tercer estudio de minimización de costes, se comparó el resultado del tratamiento tópico con cadexómero iodado respecto del tratamiento habitual en pacientes con úlceras cavitadas. Se demostró que un número mayor de pacientes tratados con el tópico había logrado la curación de las úlceras luego de 12 semanas y que el coste de este tratamiento era inferior al del cuidado habitual.

En el primer análisis de rentabilidad se evaluó la utilización de la resonancia magnética nuclear (RMN) para el diagnóstico de osteomielitis en pacientes con úlceras en los pies y se comparó su precisión con la de las radiografías simples, el centellograma óseo en tres fases, el centellograma con galio⁶⁷ y el centellograma con indio¹¹¹. La razón de costes fue de 61.2 para la amputación de un dedo del pie, de 119.09 para la amputación de Lisfranc y en rayo, de 123.35 para la amputación de Chopart y de 123.38 para la amputación infrapatelar. Estos costes fueron levemente superiores cuando se utilizaron como estudios diagnósticos el centellograma en tres fases y la gammagrafía con indio¹¹¹, debido tanto a la prolongación de la internación para realizar estos exámenes como al costo.

En otro estudio realizado en el Reino Unido se comparó la rentabilidad de un programa de pesquisa clínica sistemática del pie en pacientes diabéticos en cuanto a la reducción del número de lesiones y de amputaciones del miembro inferior respecto de aquél observado en los pacientes que recibían los cuidados habituales. El seguimiento se prolongó durante 2 años. Si bien en los pacientes asignados al programa se produjeron menos lesiones, la diferencia no fue significativa, mientras que la diferencia en cuanto a las amputaciones graves sí lo fue. El coste del programa fue significativamente menor que el del seguimiento habitual, y el ahorro por la menor tasa de amputaciones fue de 32 552 libras.

Se identificaron 11 estudios de rentabilidad de distintos tratamientos de las infecciones del pie diabético. En el primero, en el que se compararon dos tratamientos combinados, ampicilina-sulbactam contra imipenem-cilastatina, se observó que con una eficacia, duración del tratamiento, duración de la internación y tolerabilidad comparables, la primera combinación resultó significativamente más económica que la segunda, al igual que el costo promedio por paciente. Además, se estimó que para que el tratamiento con imipenem-cilastatina resultara rentable, esta combinación debería ser un 30% más eficaz que la de ampicilina-sulbactam.

En el segundo estudio se comparó el tratamiento con linezolid frente al tratamiento con vancomicina en pacientes con infecciones de la piel y tejidos blandos. La duración del tratamiento intravenoso con el primer fármaco fue, en promedio, 7 a 11 días más corta que con la vancomicina, aunque no se observaron diferencias significativas en cuanto a la duración total del tratamiento o a su eficacia. El determinante principal del costo del tratamiento fue la duración de la internación, más prolongada con la vancomicina. El tratamiento con linezolid sería más rentable que el tratamiento con vancomicina.

En 5 estudios se evaluó la rentabilidad de la becaplermina para el tratamiento local de las úlceras en pacientes con DBT. En uno de ellos se comparó el cuidado habitual (CH) con el CH al que se adicionaba la becaplermina. Esta última estrategia se asoció con una menor incidencia de recurrencias y con la reducción del riesgo de amputaciones; asimismo, resultó ser más rentable desde el punto de vista económico tanto en las úlceras leves como en las más graves. En el segundo ensayo clínico se evaluaron distintas modalidades de tratamiento en pacientes con úlceras por neuropatía diabética y se demostró que la estrategia más económica era el CH en centros para el cuidado de úlceras, seguido por la becaplermina. En el tercer estudio también se demostró que el tratamiento con este fármaco sumado al cuidado adecuado de las úlceras se asocia con una mayor tasa de curación y con la reducción del riesgo de amputación comparado con el CH únicamente. No obstante, el análisis de sensibilidad demostró que era necesario una tasa de mejoría mensual de la úlcera mayor del 34% para que el tratamiento con becaplermina resultara rentable. En otro estudio también se demostró que este tratamiento resultaba ligeramente más caro que el CH adecuado.

En otros estudios se evaluó la eficacia y el costo de la utilización de tejidos creados por bioingeniería, que además de actuar como una barrera mecánica de protección, liberan factores de crecimiento y citoquinas necesarias para la cicatrización. En uno de los estudios se demostró que el coste del tratamiento con los tejidos elaborados por biotecnología era significativamente mayor que el del tratamiento con gasas humedecidas con solución fisiológica (recomendado por la American Diabetes Association como tratamiento estándar). Este mayor costo se debe principalmente al número de aplicaciones, aun considerando el ahorro que se lograría con la disminución del número de amputaciones. En el análisis de sensibilidad se demostró que el número de aplicaciones y el costo de los tejidos creados por bioingeniería influyen en la rentabilidad, y que el coste incremental se reduce si el número de aplicaciones se limita a 1.5 por paciente (número promedio utilizado en la práctica).

En otro estudio en el que se evaluó el tratamiento con tejidos elaborados por bioingeniería, se encontró que éste se asocia con la curación más rápida de las úlceras que el tratamiento habitual y con la disminución de la incidencia de amputaciones. Si bien durante las primeras 4 semanas el tratamiento con estos tejidos biosintéticos fue 253% más caro que el CH, luego de 24 semanas resultó ser un 1% más económico y a las 52 semanas, se observó una reducción del coste del 12%. El número de aplicaciones y las tasas de amputaciones y de infecciones influyen sobre el coste de los tratamientos. En el tercer estudio se evaluó la rentabilidad del tejido dérmico obtenido por bioingeniería para el tratamiento de las úlceras. Este tratamiento se asoció con un mayor número de úlceras curadas y con una reducción del tiempo hasta su curación, y aunque el promedio del coste anual por paciente del tratamiento con el tejido obtenido por bioingeniería fue superior al coste del CH, el promedio del coste por úlcera curada fue inferior, de modo que este tratamiento resultaría rentable.

También se demostró que la curación con apósitos que contienen celulosa y colágeno se asocia con la curación más rápida de las úlceras y que el coste de este tratamiento es inferior al del CH. En el análisis de sensibilidad se demostró que tanto el número de veces en las que se cambia el apósito como la tasa de curación influyen sobre el costo del tratamiento. Si los apósitos se cambiaban hasta 3 veces por semana, el coste de esta estrategia es inferior al del CH.

Con respecto al coste de los estudios para el diagnóstico de osteomielitis en pacientes con DBT2 e infección del pie, se observó que el estudio más económico es la radiografía, mientras que cuando se utiliza el centellograma con Tc⁹⁹, In¹¹¹ y la RMN, los costes aumentan. Asimismo, la utilización de la RMN no se asoció con el incremento de la supervivencia ajustada por la calidad de vida (QALE). Sin embargo, si el coste de la RMN fuera inferior a 185 dólares, recurrir a esta técnica sería más económico que el tratamiento empírico y prolongado con antibióticos. Si este estudio no se encontrara disponible, la mejor combinación de procedimientos para el diagnóstico es la radiografía con el centellograma, aunque el coste se eleva y supera al del tratamiento antibiótico empírico por tiempo prolongado. Finalmente, los autores explican que si la presunción clínica de osteomielitis es elevada, es poca la información adicional que se obtiene de los estudios diagnósticos adicionales.

Respecto de la prevención del pie diabético, se realizó un estudio en el que se demostró que en los escenarios simulados mediante el modelo de Markov, todos los pacientes presentaban un aumento de los años de vida ajustados por calidad (QALY), un aumento de la supervivencia y una disminución de la incidencia de lesiones en los pies y de la tasa de amputaciones respecto de los que recibían CH. El porcentaje de la tasa de amputaciones disminuyó entre el 4.4% y el 93.4%, dependiendo del grado de reducción conseguido en la incidencia de lesiones de los pies. En el análisis de sensibilidad se demostró que los pacientes con un cuidado óptimo del pie y que estaban bajo un control glucémico intensivo lograban un aumento del QALY, con menores costes y una menor razón de rentabilidad incremental que los pacientes a los que sólo se les brindaba cuidado óptimo del pie.

En otro estudio se valoró la rentabilidad y el coste-utilidad de la prevención intensiva del pie diabético en pacientes con distintos factores de riesgo para presentar esta complicación o amputación. Se observó que en los pacientes con bajo riesgo, los costes de los cuidados preventivos óptimos eran superiores a los del CH, sin obtenerse beneficios en cuanto al QALY. En los pacientes con alto riesgo, sin embargo, el QALY obtenido fue superior con las estrategias preventivas óptimas (evaluación anual de los pies, utilización de calzado adecuado, educación y evaluaciones periódicas por un podólogo); también fueron menores los costes y se verificó una mayor ganancia de QALY. Por lo tanto, en esta última población dichas estrategias resultaban rentables. En el análisis de sensibilidad se demostró que si la incidencia de úlceras se reducía en un 50%, las intervenciones para la prevención óptima resultaban menos costosas y se asociaban con un mayor QALY que las estrategias habituales. En ese caso, las estrategias óptimas resultaban rentables en todos los pacientes excepto en aquellos con bajo riesgo de úlceras.

En uno de los estudios se comparó el tratamiento antibiótico durante 2 semanas o durante 10 semanas frente al tratamiento quirúrgico o con pruebas incruentas para la evaluación de los pacientes con DBT2 que presentaban infecciones del pie y presunta osteomielitis. Se observó que la QALE fue superior con el tratamiento antibiótico prolongado con respecto a la amputación y que la estrategia más rentable fue la desbridación quirúrgica seguida por el tratamiento prolongado con antibióticos. Asimismo, en los pacientes ambulatorios se observó que el tratamiento prolongado con antibióticos se asoció con menores costes que la realización del centellograma diagnóstico y con una disminución del 10% de la tasa de amputaciones. Por otra parte, el tratamiento prolongado con antibióticos se vinculó con una disminución de la tasa de amputaciones del 46% comparado con el tratamiento breve.

En otro estudio se evaluó la utilidad del oxígeno hiperbárico en el tratamiento de las úlceras del pie en pacientes con DBT. Esta modalidad terapéutica llevó a una disminución de la tasa de amputaciones y a un aumento del QALY. Además se observaron costes incrementales decrecientes por QALY ganado con el aumento de la duración de ese tratamiento, lo que indicaría que esta estrategia es rentable si se utiliza en forma prolongada.

Discusión

Los autores destacan que los estudios económicos realizados con mayor frecuencia en relación con el pie diabético son los que analizan la utilidad de los productos para el cuidado local. Entre las causas por las cuales no hay más estudios relacionados con otros aspectos del diagnóstico y el tratamiento del pie diabético los autores postulan las dificultades para obtener muestras de tamaño adecuado, la necesidad del seguimiento prolongado, la ausencia de criterios de valoración claros y las dificultades para realizar estudios prospectivos de buena calidad metodológica.

En los estudios de minimización de costes se observó que el ertapenem, la pomada de cadexómero iodado y la adición de filgrastim se asociarían con menores costes, aunque los autores explican que estos resultados deben ser analizados con cautela, por distintos motivos. En primer lugar, el ertapenem no es eficaz para el tratamiento de infecciones por Pseudomonas spp, enterococos y estafilococo resistente a la meticilina (MRSA), y por lo tanto, no debería utilizarse en pacientes con infecciones por estos gérmenes. En segundo lugar, en el estudio para valorar la utilidad del filgrastim podrían existir sesgos de selección de los pacientes, ya que sólo se incluyeron sujetos con celulitis extensa y no con otras infecciones más difíciles de tratar, el tiempo de seguimiento fue muy breve y sólo se realizaron subanálisis con pacientes sin necrosis ni enfermedad vascular, cuando esta última es una de las causas principales de la aparición de lesiones en el pie en los pacientes diabéticos.

Con respecto al estudio en el que se evaluó la pomada con cadexómero iodado, el ahorro obtenido con esta sustancia podría haber estado sobreestimado al no haber considerado en el análisis los costes indirectos de la enfermedad. Además, el tiempo de seguimiento fue breve, lo que no permite evaluar adecuadamente la eficacia de este producto.

Se menciona que la mayoría de estos estudios fueron financiados por los fabricantes de los productos, por lo que podrían existir sesgos, sobreestimación de la eficacia de los productos y resultados excesivamente optimistas en cuanto a la rentabilidad.

Con respecto a los estudios para el diagnóstico de osteomielitis en esta población, en un estudio se demostró que la RMN sería un método rentable, mientras que en otro resultó más costoso que el tratamiento prolongado con antibióticos; sin embargo, ambos estudios tenían defectos en la metodología.

En el estudio en el que se comparó el linezolid con la vancomicina, no está clara la proporción de pacientes con infección que tenían DBT; por otra parte, la superioridad del linezolid se observó principalmente en los pacientes con infección por MRSA. En ese ensayo clínico no se consideraron los costes indirectos y, además, fue patrocinado por el laboratorio que produce el linezolid.

Con respecto a los otros estudios en los que se valoró la rentabilidad del tratamiento antibiótico, muchos incluyeron poblaciones pequeñas, eran retrospectivos y, en general, los pacientes tenían infecciones de gravedad moderada, por lo que los resultados no se podrían extrapolar a pacientes con infecciones más graves. Asimismo, el estudio en el que se comparó el tratamiento corto frente al tratamiento prolongado con antibióticos fue realizado en 1995, por lo que los resultados no se podrían extrapolar a la actualidad, ya que ahora existen otras alternativas de tratamiento y la incidencia de resistencia a los antibióticos ha aumentado de manera sustancial.

Los autores destacan que la mayoría de los estudios en los que se evaluó la eficacia de los antibióticos tienen fallas en la metodología, los criterios de valoración predefinidos no son claros y el tiempo de seguimiento suele ser corto, por lo que el análisis de los resultados debe realizarse considerando estos factores.

Con respecto a los ensayos clínicos en los que se evaluó la eficacia de la becaplermina, también existen fallas metodológicas, señalan los expertos; dado que no consideraron los costes indirectos y podrían tener ciertos sesgos, de modo que esos resultados también deben ser evaluados con precaución.

En aquellos estudios en los que se valoró la utilidad de los tejidos obtenidos por bioingeniería, se observó que su empleo sería rentable, aunque los resultados no podrían extrapolarse a la población general (debido a las características de los pacientes incluidos). Los expertos aclaran que uno de los estudios fue patrocinado por el laboratorio que produce estos tejidos, y en otro, existen divergencias en los datos dentro del mismo artículo.

También se mencionan algunas fallas metodológicas en el estudio sobre los parches con celulosa y colágeno.

Además, en todos estos estudios que se refieren al tratamiento local, no se incluyeron pacientes con lesiones infectadas, con gangrena, necrosis u osteomielitis. Por tal motivo, los resultados no se pueden extrapolar a todos los pacientes con pie diabético, señalan los autores.

Con respecto a los estudios en los que se evaluó la utilidad del oxígeno hiperbárico, se demostró su eficacia cuando el tratamiento fue prolongado. Sin embargo, el diseño de los estudios y el tamaño de las muestras hacen que la información obtenida resulte insuficiente.

En el análisis económico de los estudios diseñados para determinar la rentabilidad de distintas estrategias de prevención también aparecen fallas que interfieren con la interpretación de los resultados.

Conclusiones

Los autores explican que sobre la base de los resultados de los análisis de rentabilidad y de coste-utilidad realizados respecto del diagnóstico, la prevención y el tratamiento del pie diabético, la implementación de estrategias preventivas como el cuidado óptimo de los pies, la evaluación periódica, el control glucémico intensivo y la educación a los pacientes resultaría rentable.

El tratamiento con antibióticos debería adecuarse a los organismos aislados y al patrón de resistencia que se observa en cada región. El tratamiento precoz con antibióticos se asocia con la disminución del riesgo de amputaciones y del coste vinculado con esta complicación.

La RMN es un método con alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de la osteomielitis, pero su costo es elevado, indican los expertos.

La beclapermina, el cadexómero iodado, los tejidos obtenidos por bioingeniería, los apósitos con celulosa y colágeno, el filgrastim y el oxígeno hiperbárico podrían ser beneficiosos y rentables, aunque su eficacia a largo plazo no se ha probado aún.

Finalmente, los autores resaltan una vez más que todos estos resultados deben ser interpretados con cuidado debido a las deficiencias metodológicas de muchos de los estudios. Además, destacan la necesidad de realizar estudios económicos mejor diseñados para valorar realmente la rentabilidad y la utilidad de las distintas estrategias para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del pie diabético.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica - Clínica Médica - Nutrición