Laboratorios Bagó > Bibliografías > Evaluación No Invasiva de las Arterias Coronarias mediante Tomografía Computarizada Multidetector

Introducción

La coronariografía invasiva es el método cuantitativo con el cual se comparan los demás sistemas de imágenes. La primera técnica no invasiva para la detección de lesiones coronarias fue la tomografía por haz de electrones (THE), seguida en la actualidad por la tomografía computarizada multidetector (TCMD). La THE utiliza la misma fase de reconstrucción para los 3 vasos coronarios; sin embargo, las arterias coronarias presentan un patrón diferente de movimiento durante el ciclo cardíaco y, si la imagen se adquiere en un solo punto del ciclo, los resultados sólo serían óptimos para una de ellas. Por este motivo, la THE tiene sensibilidad limitada para el registro de algunos segmentos. Esta limitación es más notoria para la circunfleja y la coronaria derecha.

La TCMD con 16 cuadros (slices) utiliza un único tubo rotatorio de rayos X que produce un haz de fotones que atraviesa al paciente y lo capturan una serie de detectores; esto produce 16 slices por cada rotación del tubo. Por medio de una apnea de aproximadamente 30 segundos, se puede obtener una imagen completa del corazón con cortes de 0.5 mm de espesor. Para minimizar los artefactos por movimiento, las imágenes se reconstruyen en la mitad de la diástole y, por lo general, se utilizan beta bloqueantes para prolongar este período. Esta técnica permite visualizar más del 85% de los segmentos coronarios.

El objetivo de este estudio consistió en comparar los resultados obtenidos mediante el uso de la TCMD con aquellos provenientes de la angiografía coronaria convencional.

Material y métodos

Se estudiaron 35 pacientes, 21 hombres y 14 mujeres, con un promedio de edad de 63.6 + 13.8 años. Se les realizó coronariografía y en la semana siguiente se obtuvo la TCMD. Se excluyeron pacientes con fibrilación auricular, extrasístoles frecuentes, falla renal o imposibilidad de mantener una apnea mayor a 15 segundos. En la población de este estudio se observó la siguiente prevalencia de enfermedades coexistentes: dislipemia, 72.7%; diabetes, 24.2%; obesidad, 48.4%; tabaquismo, 36.3%; estrés, 51.5% e hipertensión, 57.5%.

Se utilizó una bomba de infusión para inyectar 140 ml de contraste yodado a través de una vena antecubital. Una vez que se obtuvo el contraste, se seleccionó la fase del ciclo cardíaco en la cual se logró la mejor visión del árbol coronario; en general, son diferentes para las distintas coronarias.

La frecuencia cardíaca promedio fue de 71.3 bpm, sin el uso de beta bloqueantes. A los pacientes con extrasístoles o con variabilidad significativa de la frecuencia cardíaca se les administró oxígeno a un flujo de 4 l/min, lo cual estabilizó la frecuencia o eliminó la arritmia en muchos casos; si las extrasístoles persistían, se excluyó al paciente del estudio.

Dos cardiólogos con experiencia en esta técnica y que desconocían el resultado de la cinecoronariografía evaluaron cada examen. Se dividió al árbol coronario en 15 segmentos, de acuerdo al modelo de la American Heart Association, y una lesión se consideró significativa si la estenosis era mayor al 50%. Por otra parte, no se calificaron los segmentos con calcificación significativa o con stents, con imposibilidad de realizar una apnea suficiente o una visualización inadecuada debido a una cantidad insuficiente de contraste.

Resultados

Se excluyeron 2 pacientes, uno por fibrilación auricular y otro por imposibilidad de realizar una apnea efectiva. En los 33 pacientes restantes se registraron 495 segmentos más 11 puentes (4 con mamaria y 7 venosos). La angiografía coronaria evidenció estenosis significativa en 69 segmentos (14.1%), 8 ocluidos (1.6%) y 19 dilatados con stents (3.8%).

No se evaluaron 42 segmentos (8.4%) debido a calcificación o a apnea insuficiente, con un total de 12.3% de segmentos no evaluados al sumar los segmentos con stents. En total, la TCMD se utilizó para 434 segmentos (87.7%), más 11 puentes coronarios. La media de tiempo de cada examen fue de 60 minutos.

Discusión

La sensibilidad y especificidad general fueron de 85.9% y 98.2%, respectivamente, con un intervalo de confianza de 95%; el valor predictivo positivo fue de 87% y el negativo, 97%. La sensibilidad y especificidad para los diferentes segmentos anatómicos fueron proximal, 88.9% y 97.9%; medial, 90.9% y 95.8%; y distal, 86.7% y 99.1%, respectivamente. Según los autores, algunos estudios que utilizaron esta técnica informaron mayor sensibilidad que la descripta en este ensayo, esto puede deberse a que los autores se encontraban en la curva de aprendizaje, lo que también explicaría el mayor tiempo requerido para el análisis de cada examen.

Aunque se excluyeron pacientes portadores de stents coronarios, debido a la imposibilidad de registrar estenosis intrastent, los autores aclaran que una nueva generación de stents y de tomografías computarizadas de 16 slices posibilita, en la actualidad, observar oclusiones intrastent. Además, se puede detectar la oclusión por la ausencia de flujo distal, pero su limitación se presenta cuando existe un llenado retrógrado.

Con esta técnica se calificó a los segmentos ocluidos como con lesión significativa, pero no ocluidas; esto se debe a que la técnica reconstruye el árbol coronario en varios ciclos cardíacos: si se presenta llenado retrógrado, el segmento coronario aparece lleno en la reconstrucción, lo que imposibilita establecer un diagnóstico definitivo de oclusión.

Esta técnica permite la visualización de la pared de la placa y la caracterización del tipo de placa. Algunos estudios comparativos entre ultrasonido intravascular y TCMD con 16 slices demostraron que la tomografía computarizada fue apropiada para identificar en forma correcta la composición de la placa por la medición de la densidad. Por lo tanto, esta técnica posibilita el diagnóstico de enfermedad coronaria en ausencia de obstrucción luminal. También se demostró, mediante el uso de ultrasonido y TCMD, la regresión de la placa lipídica con el uso de estatinas.

La sensibilidad y especificidad para los puentes fue de 100%, aunque el número de segmentos analizados fue pequeño. Esto se debe a que la mamaria interna y los puentes venosos poseen poca movilidad. Los estudios de puentes coronarios deben utilizar un espesor del slice de 1 mm, dado el gran volumen a adquirir para visualizar la mamaria interna, aunque esto no presenta inconvenientes debido al diámetro del puente y a la falta de movilidad. Además, esta resolución espacial limitada afecta principalmente a los vasos distales muy pequeños, los cuales se excluyeron del estudio. Los nuevos sistemas de 64 slices superarán esta limitación.

Los autores concluyen que, aunque la cinecoronariografía permanece como estándar para cuantificar las lesiones estenóticas del árbol coronario, la TCMD es una técnica promisoria con alta sensibilidad y especificidad para el registro no invasivo de las arterias, cuyas indicaciones podrían ser el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes de alto riesgo, estudios de la permeabilidad de los puentes, caracterización de la estenosis y de la composición de las placas no estenosantes y la investigación del flujo intrastent en las prótesis de nueva generación.