Evaluación Prospectiva de las Bacterias Emergentes en la Fibrosis Quística

• AUTOR : Steinkamp G, Wiedemann B, Rietschel E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prospective Evaluation of Emerging Bacteria in Cystic Fibrosis
• CITA : Journal of Cystic Fibrosis 4(1):41-48, Mar 2005
• MICRO : La mayoría de los pacientes con fibrosis quística que formaron parte de este estudio prospectivo mantuvieron un estado clínico estable a pesar de la colonización con bacterias emergentes, de las cuales la más prevalente fue Stenotrophomonas maltophilia.

Introducción

Los patógenos bacterianos contribuyen de en forma considerable a la morbilidad y mortalidad de los pacientes con fibrosis quística (FQ). La flora microbiana de las vías aéreas incluye diferentes agentes, de los cuales Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Haemophilus influenzae son los más importantes. Se ha informado que las tasas de colonización por estas bacterias en niños de 6 a 10 años son del 60%, 40% y 25%, respectivamente. La mayoría de los adultos (80%) están infectados en forma crónica por P. aeruginosa, y el 35% alberga S. aureus en las vías aéreas.

En los últimos años se ha comenzado a informar, cada vez con mayor frecuencia, la emergencia de bacterias como las pertenecientes al complejo Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, S. aureus resistentes a la meticilina, Alcaligenes xylosoxidans, diversas especies de Klebsiella y micobacterias no tuberculosas. Dentro de este grupo, el complejo de B. cepacia resulta altamente preocupante, ya que varias de las cepas están asociadas con un deterioro significativo de la función pulmonar y, en algunos casos, con insuficiencia respiratoria y fallecimiento. Además, estos agentes pueden ser transmitidos entre pacientes, lo que ha provocado la aparición de brotes en centros de tratamiento de la FQ.

En este trabajo, el objetivo propuesto por los autores fue documentar la presencia de dichas bacterias emergentes en centros alemanes de atención de FQ, informar las evaluaciones de los médicos sobre la importancia clínica de los hallazgos, y evaluar el estado clínico del paciente en el momento de la colonización.

Pacientes y métodos

Se empleó un cuestionario de una página en el cual se detalló información sobre los hallazgos bacteriológicos y en donde se les pidió a los médicos que evaluasen las consecuencias de los resultados en cuanto a la atención de los pacientes. Por ejemplo, se preguntó acerca del estado clínico, de la existencia de colonización previa por el mismo patógeno, el tratamiento antibiótico instaurado, la internación previa y sobre una posible colonización con el mismo microorganismo en hermanos con la misma patología.

El Epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis (ERCF) se fundó en 1995 y contiene datos anónimos sobre cada consulta de los pacientes a los centros de atención especializados. Para este proyecto, los 12 centros que lo componen aportaron su consentimiento por escrito para el uso de los datos contenidos con fines estadísticos.

De los 12 centros participantes, 11 trataron casos de FQ de todas las edades, mientras que el restante solamente trató a pacientes adultos. El número total de personas incluidas fue 1 419. Con posterioridad, un centro decidió que sus datos no fuesen utilizados y otro no los informó, por lo cual, para la evaluación de los datos clínicos se dispuso de la información recolectada en 10 de los centros.

Durante el período comprendido entre el 1º de julio y el 31 de diciembre de 2000, los médicos registraron de manera prospectiva la aparición de bacterias emergentes en muestras de esputo o hisopados faríngeos, las cuales se analizaron en los laboratorios de cada uno de los centros. Si bien los métodos empleados no fueron estandarizados, los laboratorios trabajaron de acuerdo con las recomendaciones de los grupos de expertos alemanes e internacionales.

Cada centro envió su información. La base de datos del ERCF se programó con el programa SAS, y se construyó una nueva base de datos con el empleo del programa SPSS para la información contenida en los cuestionarios. Para cada caso índice con aislamiento de una bacteria emergente, se buscó un compañero comparable para permitir el análisis comparativo, con el empleo de los criterios de edad, sexo y centro.

Resultados

Durante el período de estudio, se informaron 145 pacientes con aislamiento de bacterias emergentes, lo que correspondió al 10% del número total de participantes de los centros cuyos datos se incluyeron para el análisis. Sin embargo, debido a que dos de las instituciones no aportaron datos al ERCF y a que cada uno de los pacientes no consultó a su centro dentro del período de estudio, el número de sujetos con hallazgos bacteriológicos fue considerablemente menor (n = 749). La proporción de pacientes con bacterias emergentes en relación con todos los participantes con aislamientos bacteriológicos fue diferente entre los centros, y varió entre el 3% y el 38%, con un valor promedio del 12.6%. Una mayor proporción de adultos albergaron estos organismos emergentes que los niños y adolescentes (19.2% contra 10.5%, respectivamente). Ambos sexos se hallaron afectados equitativamente.

Los factores potenciales de riesgo para la colonización que se informaron incluyeron el antecedente de internación en los seis meses precedentes al período de estudio en el 29% de los casos; 14% tenía hermanos con FQ, 10% tenía hermanos con bacterias similares y el 12% había sido admitido en un centro de rehabilitación dentro de los últimos seis meses. La gran mayoría (92% del total) había recibido tratamiento antibiótico en este período; la tobramicina por vía inhalatoria (29%), la ceftazidima intravenosa (22%), la colistina por vía inhalatoria (21%) y la ciprofloxacina por vía oral (19%) fueron los antimicrobianos empleados con mayor frecuencia.

Se detectaron 213 muestras con aislamientos de estas bacterias y S. maltophilia fue la informada con mayor frecuencia (106 muestras positivas). Otros aislamientos correspondieron a Klebsiella (n = 36), complejo B. cepacia (31 especímenes), Alcaligenes (16) y micobacterias (11). En muchos casos los mismos microorganismos habían sido informados previamente, lo que indicó que la colonización intermitente o crónica no es infrecuente. La infección/colonización concomitante con otras bacterias típicas de la FQ ocurrió con frecuencia (58% para P. aeruginosa y 43% para S. aureus). Los casos colonizados con Alcaligenes y el complejo B. cepacia tuvieron una proporción más elevada de infección concomitante con P. aeruginosa (p < 0.05) que las personas infectadas con otras bacterias.

De acuerdo a la evaluación realizada por los médicos, el estado clínico del paciente en comparación con los seis meses previos fue informado como estable en el 70% de los casos, mejorado en el 7% y empeorado en el 23%. Esta evaluación reflejó el criterio propio de cada facultativo, ya que en este estudio no se utilizó una definición de deterioro. Los médicos planearon el monitoreo precoz de muestras bacterianas en el 38% y el tratamiento antibiótico en el 46% de los aislamientos positivos. Dicho monitoreo temprano se planeó en todos los pacientes que albergaron micobacterias, pero solamente en el 26% con el complejo B. cepacia. Se inició tratamiento en el 64% de los casos con aislamiento de micobacterias y en el 18% de aquellos con S. aureus resistente a la meticilina.

Se dispuso de datos clínicos del ERCF en 100 pacientes con aislamientos positivos, los cuales se compararon con individuos controles del mismo centro, edad y sexo. Resultó más probable que los pacientes con este tipo de aislamiento fuesen productores de esputo, pero esto no se asoció con diferencias en la función pulmonar. En los casos índices se observó además una mayor tendencia a la colonización con S. aureus. No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes índices y los controles en cuanto al tratamiento con antibióticos orales o inhalatorios, corticosteroides inhalados u orales o frecuencia de diabetes mellitus.

Tampoco se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con bacterias emergentes o sin ellas en cuanto al peso, talla, capacidad vital forzada, volumen espiratorio forzado en el primer segundo o inmunoglobulina G antes y después de la colonización inicial.

Discusión

En este trabajo se evaluó la frecuencia de bacterias emergentes en 12 centros alemanes de atención de la FQ, así como la percepción clínica de los facultativos sobre la relevancia clínica de estos aislamientos; éstos se hallaron en aproximadamente el 10% de los pacientes y resultaron más prevalentes en la población adulta. La colonización con estos microorganismos se asoció con el empleo de antibióticos, en particular con los dirigidos contra P. aeruginosa. Según el criterio de cada facultativo, se consideró que la mayoría de los pacientes presentó un estado clínico estable, y la comparación de los datos clínicos con individuos controles de igual edad no detectó diferencias significativas con respecto a su estado nutricional o pulmonar.

Aunque este estudio se efectuó en una cohorte relativamente grande de pacientes, comentan los autores, presenta ciertas limitaciones. Una de ellas es el período de estudio de seis meses, el cual puede no reflejar la prevalencia global de estas bacterias en la población. Además, la importancia clínica de dichas bacterias resultó de la información brindada por los médicos y podría no reflejar de forma adecuada su estado clínico, aparte del hecho de que los aislamientos bacterianos no fueron confirmados en un laboratorio central. Sin embargo, este trabajo pudo aportar datos interesantes acerca de la manera en la que los facultativos enfrentan los resultados positivos de los cultivos para estos microorganismos, ya que en la mayoría de los casos su presencia no se consideró relevante para cada paciente y no provocó cambios en su abordaje terapéutico.

Se halló una elevada variabilidad en la respuesta de los médicos a la detección de todas las bacterias incluidas en este análisis. Esto puede deberse a diferentes estrategias terapéuticas o simplemente reflejar el hecho de que se comprende muy poco la importancia clínica de estas bacterias. Sin embargo, también se observó variabilidad entre los diferentes centros participantes que no pudo explicarse por diferencias en las poblaciones de pacientes. En este momento, concluyen los investigadores, no resulta claro si esto se debe a diferencias en la calidad de los laboratorios microbiológicos, a los tratamientos antibióticos implementados o la presencia endémica de estas bacterias en determinados centros. La evaluación durante un período más prolongado parece estar justificada para analizar estas diferencias y para definir con mayor precisión los factores de riesgo para la colonización con estos agentes.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica