Evalúan Cuál es el Mejor Tratamiento Antiagregante Plaquetario

• AUTOR : Gebel J
• TITULO ORIGINAL : Heterogeneity of Efficacy and Safety of Antiplatelet Therapy in Cardiovascular and Cerebrovascular Disease
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 10(2):115-124, 2010
• MICRO : Se comprobó que la combinación de aspirina con clopidogrel es mucho más eficaz a corto plazo para pacientes con síndrome coronario agudo que a largo plazo para sujetos con accidente cerebrovascular isquémico.

Introducción

Desde hace tiempo se sabe que el riesgo de eventos isquémicos está aumentado en los pacientes con aterosclerosis, tanto cardiovascular como cerebrovascular. Estos eventos incluyen el infarto agudo de miocardio (IAM) y el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico entre otros. Si bien los pacientes que sufren un síndrome coronario agudo (SCA) tienen más riesgo a futuro de sufrir un ACV que la población general, son mucho más propensos a tener IAM recurrentes. De igual manera, los pacientes con un ACV o un accidente isquémico transitorio (AIT) reciente, a pesar de presentar un mayor riesgo que la población general de sufrir un IAM, corren mucho más peligro de sufrir un ACV recurrente. Luego de un AIT, el riesgo de ACV es hasta 17.3% mayor dentro de los primeros 90 días, con un máximo de riesgo a los 30 días.

Cada vez hay más datos que afirman que la incidencia de eventos isquémicos secundarios disminuye con el uso de antiagregantes plaquetarios. Sin embargo, existen importantes diferencias en la fisiología del SCA y del ACV que deben ser consideradas en la elección de un tratamiento de prevención secundaria.

Entre los factores de riesgo tradicionales de estas enfermedades, el tabaquismo y la diabetes influyen en ambas condiciones. Por otra parte, se sabe que la hipertensión arterial es el factor de riesgo aislado más importante para ACV, mientras que el factor que más incide en la aterosclerosis coronaria es la dislipidemia.

La mayoría de los eventos relacionados con el SCA son verdaderas trombosis, en las cuales se produce un trombo o la ruptura de una placa ateromatosa in situ. Por el contrario, los ACV responden a fisiopatologías diversas. El mecanismo más análogo al del SCA es la aterosclerosis carotídea extracraneal, pero ésta se presenta como máximo en un 21% de las isquemias. La mayoría son episodios embólicos, en los cuales un émbolo proveniente del desprendimiento de una placa ateromatosa situada en la carótida extracraneal se enclava en una arteria cerebral mayor o en alguna de sus ramas.

Por otro lado, la hemorragia es un factor de riesgo mucho más importante para los pacientes con ACV o AIT que para aquellos con SCA. En consecuencia, la posibilidad de un ACV hemorrágico o la transformación hemorrágica de un ACV isquémico agudo son problemas serios a considerar al plantearse las opciones de terapia antiagregante o anticoagulante.

Algunos ensayos recientes sobre la prevención secundaria del ACV demostraron que existe un mayor riesgo de sangrado dentro del parénquima cerebral luego de un ACV isquémico que en el miocardio luego de un IAM. Sobre esta base, se plantea que tal vez no sea lo más acertado intentar buscar una terapia común que pueda prevenir ambos eventos, sino que es más útil basar la prevención secundaria en los antecedentes y riesgos de cada paciente.

Estrategias de prevención secundaria en el SCA: ensayos limitados a pacientes con antecedentes de SCA

En diversos estudios se investigó la eficacia del ácido acetilsalicílico (AAS) más clopidogrel en comparación con AAS más placebo. Se comprobó que la combinación de ambas drogas reducía los eventos vasculares en un 20%, en comparación con la administración de AAS solo. No obstante, la terapia combinada produjo un aumento del riesgo de hemorragias graves (p < 0.001). A pesar del riesgo de sangrado, se demostró que se lograban evitar 11 episodios graves por cada 1 000 pacientes tratados durante un período de 9 meses. Es importante destacar que el riesgo de hemorragia creció paralelamente al aumento de dosis de AAS.

Al observar estas dos combinaciones durante 15 días, no se halló un aumento significativo del riesgo de sangrado a corto plazo al agregar clopidogrel.

Por otro lado, se investigó el papel de estos tratamientos en pacientes que se sometieron a una intervención coronaria percutánea (ICP). Se constató un mayor beneficio de la terapia combinada para la prevención de la estenosis del stent. El tratamiento fue más efectivo a largo plazo (1 año) que a corto plazo (1 mes) en la reducción del porcentaje de muertes, IAM o ACV, pero también se verificó un aumento del riesgo de hemorragias graves en el largo plazo.

Prevención de eventos vasculares en ensayos clínicos sobre pacientes con ACV isquémico no cardioembólico

Aspirina

La aspirina se considera el fármaco de elección para la antiagregación plaquetaria, ya que fue el primero en investigarse. En pacientes que sufrían un ACV o un AIT, se detectó una reducción del riesgo relativo (RRR) del 15% para los eventos vasculares recurrentes al comparar el AAS con el placebo, y por ello se estableció su uso como base del tratamiento de prevención secundaria. A su vez, se corroboró una RRR del 25% para los eventos vasculares recurrentes en pacientes con IAM o enfermedad coronaria. Estos conceptos demuestran que la misma medicación a igual dosis puede tener diferentes niveles de eficacia dependiendo del paciente tratado.

También se comprobó que la eficacia de la aspirina en la prevención de eventos vasculares es similar a altas dosis que a bajas dosis. Es decir, que en los tratamientos prolongados se prefiere utilizar bajas dosis (50 a 325 mg/día) para disminuir la toxicidad y el riesgo de hemorragias.

Otro dato que surge de las investigaciones es que el AAS es muy efectivo para prevenir el IAM, y no tanto para prevenir el ACV isquémico. No obstante, es beneficioso administrar aspirina en un ACV agudo ya que no aumenta significativamente el riesgo de sangrado.

Se observó que un 8% a un 45% de los pacientes que toman AAS pueden desarrollar resistencia a este fármaco, sin que se conozca con claridad el mecanismo que interviene en ello.

Aspirina más dipiridamol comparado con aspirina sola

En un ensayo se compararon cuatro grupos de pacientes con antecedentes de ACV o AIT, que recibieron AAS, dipiridamol de liberación prolongada (DLP), la combinación de AAS más DLP, o placebo. Se comprobó que ambas drogas por separado son más eficaces que el placebo en la reducción del riesgo de un nuevo ACV, y que la combinación fue mucho más eficaz ya que llego a prevenir el doble de ACV que la aspirina sola. No obstante, en los grupos que recibieron DLP hubo altas tasas de incidencia de cefaleas, lo que hizo que muchos pacientes abandonaran el tratamiento.

En otra investigación se ratificó que la combinación de aspirina con DLP es más eficaz que la aspirina sola para la prevención secundaria de eventos cerebrovasculares luego de un AIT o un ACV isquémico. Se volvió a constatar que las cefaleas son un efecto adverso importante del tratamiento con DLP, por lo que los autores sugieren analizar mejor el uso de este fármaco.

Existe la duda con respecto a si la combinación de AAS con DLP es más eficaz que el clopidogrel solo para prevenir los ACV recurrentes. En un trabajo en el cual se intentó resolver este interrogante, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a cuál de las dos terapias es mejor o peor.

Clopidogrel solo comparado con aspirina sola

Para los pacientes con enfermedad vascular periférica, el clopidogrel es más eficaz que la aspirina como prevención secundaria. Sin embargo, esto no se aplica para los pacientes con ACV isquémico o IAM.

Clopidogrel más aspirina comparado con aspirina sola

Se demostró que, en pacientes con antecedentes de SCA, la combinación de clopidogrel con AAS es más eficaz que la aspirina sola para reducir los signos de microembolismos a corto plazo, como también para disminuir la incidencia de muerte cardiovascular y las complicaciones isquémicas antes de la ICP y después de ésta. De igual modo, está comprobada su utilidad durante la fase aguda del ACV. Sin embargo, conlleva un mayor riesgo de hemorragias, por lo cual se desaconseja su administración de rutina para los pacientes con ACV isquémico o AIT.

En un estudio sobre pacientes sanos, a quienes se les administró AAS solo o combinado con clopidogrel como prevención primaria de eventos vasculares, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la aparición de ACV, IAM o muerte por causa vascular, de lo cual se desprende que para la prevención primaria es suficiente con el uso de AAS. Además, la combinación mostró un aumento significativo del riesgo de hemorragias.

Existen datos que afirman que muchos pacientes no responden a drogas como el AAS o el clopidogrel. En el caso de esta última, que se metaboliza activamente mediante el sistema enzimático citocromo P450, puede haber interacciones con otros fármacos, como por ejemplo los inhibidores de la bomba de protones. Estos pacientes se beneficiarían con la terapia dual.

Conclusiones

No se discute el beneficio de la antiagregación plaquetaria en pacientes que sufrieron ACV isquémicos o AIT. Se demostró que los antiagregantes son mucho más efectivos al utilizarse en sujetos con antecedentes de ACV que en pacientes con antecedentes de SCA. Además, se comprobó que la combinación de aspirina con clopidogrel es mucho más eficaz a corto plazo para individuos con SCA que a largo plazo para aquellos con ACV isquémico.

Los autores señalan que es fundamental adaptar el tratamiento a cada paciente, sopesar el riesgo de sangrado con el de sufrir nuevamente una trombosis, y tener en cuenta la posibilidad de la falta de respuesta al tratamiento, especialmente en los individuos que reciben clopidogrel junto con inhibidores de la bomba de protones.

También hay que considerar los posibles efectos adversos, que pueden llevar a los pacientes a abandonar el tratamiento. Por ejemplo, la combinación de aspirina con DLP se relaciona con una incidencia alta de cefaleas.

Como conclusión, es necesario individualizar con mucho cuidado tanto las terapias antiagregantes como otras medidas de reducción de los riesgos, sobre la base de las necesidades de cada paciente.

Especialidad: Bibliografía - Hematología