Evalúan el Cumplimiento de las Normativas para el Diagnóstico, la Estadificación y el Tratamiento del Cáncer de Recto en la Ciudad de Buenos Aires

• AUTOR : Raffa I
• TITULO ORIGINAL : Registro Multicéntrico de las Modalidades de Diagnótico, Estadificación y Tratamiento del Cáncer de Recto en la Ciudad de Buenos Aires
• CITA : Medicina-Buenos Aires 71(6):514-520, 2011
• MICRO : La información proporcionada por un registro multidisciplinario pone de relieve índices de morbilidad y mortalidad quirúrgicas adecuados según los estándares internacionales. Sin embargo, la discusión multidisciplinaria, la utilización de la resonancia magnética y la mención del tipo de resección mesorrectal fueron escasas; todos estos aspectos deberán mejorar en el futuro.

Introducción

El abordaje de los pacientes con cáncer de recto mejoró considerablemente en las últimas décadas; los índices de curación aumentaron y el riesgo de recidiva local disminuyó en forma sustancial. Los avances en los estudios por imágenes, el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, la jerarquización de ciertas anormalidades anatomopatológicas y genéticas, las modificaciones en la radioterapia, la introducción de nuevos antineoplásicos y la participación de equipos multidisciplinarios son algunos de los factores que han contribuido a mejorar el pronóstico de los enfermos con cáncer de recto. En la actualidad se dispone de normativas internacionales para el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de estos pacientes. En el presente estudio los autores evaluaron el grado de cumplimiento de estas pautas en sujetos con adenocarcinoma de recto en estadios I, II y III, asistidos en un grupo de centros públicos y privados de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en el contexto del Registro de Modalidades Terapéuticas con Intención Curativa en Cáncer de Recto (REMAR).

Pacientes y métodos

El registro descriptivo y retrospectivo abarcó a enfermos con cáncer de recto en estadios I, II y III, sometidos a cirugía entre 2004 y 2007 en alguno de los 18 centros participantes (12 hospitales públicos y 6 clínicas privadas), todos ellos con amplia experiencia en el abordaje de pacientes con este tipo de tumores. Se incluyeron todos los sujetos operados por adenocarcinoma de recto, en estadios I, II o III según las pautas de la International Union Against Cancer. El polo inferior de los tumores estaba ubicado hasta 12 cm del margen anal, según los resultados de la rectosigmoidoscopia. Se excluyó a los enfermos con tumores sincrónicos, los pacientes sometidos a colectomía total y los sujetos con enfermedad residual macroscópica (R2: cirugía no curativa).

En 6 fichas especialmente diseñadas se registraron las variables demográficas, de diagnóstico, quirúrgicas, anatomopatológicas, de radioterapia y de quimioterapia. Las fichas fueron completadas por cada uno de los especialistas (cirujanos, patólogos, radioterapeutas y oncólogos clínicos). Se obtuvieron 119 datos por paciente. Se aplicaron métodos estadísticos descriptivos.

Resultados

A partir de los servicios de cirugía se identificaron 397 pacientes de 63.5 años, en promedio, que reunieron los criterios de inclusión; se completaron 397 fichas de cirugía, 337 de anatomía patológica, 123 de oncología y 92 de radioterapia, ya que no todos los enfermos fueron asistidos en todos los servicios.

Para 175 casos (44.1%) se dispuso de información sobre los antecedentes familiares y en 327 enfermos (82.4%) se aportó información sobre el tacto rectal; en 254 pacientes (64%) se refería la distancia del tumor desde el margen anal. El grado de fijeza tumoral se describió en 194 enfermos: la lesión era fija en el 28.1% de los casos, parcialmente fija en el 32.5%, y móvil en el 39.4% de los enfermos.

En el 68.3% de las historias clínicas se encontraron descripciones de la rectosigmoidoscopia; la mediana de la distancia desde el polo inferior del tumor hasta el margen anal fue de 7 cm; 71.4% de los enfermos habían sido sometidos a colonoscopia y 21.4%, a colon por enema. En el 64% de los enfermos se efectuó tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis para la estadificación de las lesiones y en 11.1%, resonancia magnética (RM); en 14 de los 44 enfermos con RM se informó el margen circunferencial de resección (MCR). En 12 pacientes (3%) se describió el estadio TNM en la RM.

Si bien las dos terceras partes de los enfermos fueron tratados en instituciones que contaban con Comités de Tumores, sólo el 24.7% de los casos se discutieron en esos comités. El 29% de los enfermos (n: 115) recibieron tratamiento neoadyuvante; 89 de ellos (77.4%) no tenían RM previa y 77 (67%) no habían sido discutidos en los Comités de Tumores. Se consideró la mortalidad en el transcurso de los 30 días posteriores a la cirugía.

Se comprobó el cierre de la ostomía de protección en el 50% de los enfermos (n: 99); la mediana del intervalo desde la cirugía primaria fue de 101 días. Para 337 pacientes (85%) se dispuso de información anatomopatológica, basada en la clasificación TNM en el 75.1% de los casos, en otra nomenclatura en el 7.7% y en una descripción no sistematizada en el 16.9% de los pacientes.

Para 267 enfermos (79.2%) no se describió la integridad del mesorrecto. El estado del MCR sólo se informó en 195 enfermos y estuvo «comprometido por el tumor» en el 6.15% de los casos. En el 88.1% de los informes se refería el número total de ganglios linfáticos estudiados, con una mediana de 13 (0 a 53) y con una mediana de adenopatías con metástasis de 3.

En 60 (23.7%), 83 (32.8%) y 100 (39.5%) de los enfermos, las lesiones fueron estadio I, II y III, respectivamente. Para 92 de los 397 sujetos intervenidos quirúrgicamente se contó con información sobre la radioterapia. En 57 pacientes, la radioterapia se indicó en el preoperatorio y en 29, en el período posoperatorio. En el 6.5% de los enfermos no se dispuso de información al respecto. Un total de 57 pacientes (62% de los sometidos a radioterapia) fueron tratados con acelerador lineal, 17 (18.5%) fueron irradiados con bomba de cobalto y en el resto de los enfermos no se dispuso de información sobre el tipo de radioterapia. El 74% de los enfermos sometidos a radioterapia recibieron también quimioterapia (preoperatoria en el 29.3% de los casos, posoperatoria en el 40.6% y en ambos períodos en el 30.1% de los pacientes). El 82.1% de los enfermos recibieron 5-fluorouracilo y leucovorina; 1.6% fueron tratados con capecitabina y en 3 pacientes se administraron esquemas con oxaliplatino. No se registraron diferencias terapéuticas atribuibles a la cobertura médica.

Discusión

Las recidivas del cáncer colorrectal se asocian con consecuencias muy adversas para el enfermo y para los sistemas de salud; paradójicamente se destinan pocos recursos a la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento inicial apropiado. El programa REMAR brinda información sobre el abordaje diagnóstico de este tumor en la Ciudad de Buenos Aires.

La creación de la base de datos se vio dificultada por la fragmentación de los registros en la mayoría de los centros involucrados, probablemente por la participación de diversos servicios, y por la falta de historias clínicas unificadas y de equipos multidisciplinarios destinados a la asistencia global de los enfermos.

El menor número de fichas completadas en los registros de radioterapia obedece al hecho de que no todos los enfermos con cáncer de recto reciben esta modalidad de tratamiento; además, la radioterapia suele administrarse en otros centros especializados. En opinión de los autores, sería oportuna la implementación de reuniones sistemáticas en la práctica cotidiana en las cuales participen todos los especialistas involucrados en la toma de decisiones, especialmente en una etapa en la que se producen cambios permanentes en la estadificación y en las opciones de terapia para el cáncer rectal. En este contexto, el tratamiento estándar ya no es apto para este grupo heterogéneo de enfermos.

La escasez de datos sobre los antecedentes familiares podría reflejar la poca importancia que se le asigna a la prevención, un aspecto que sin duda deberá ser modificado en el futuro. En el período preoperatorio, un porcentaje mínimo de pacientes fue estudiado con RM, el mejor método para la estadificación locorregional. En este sentido, un estudio previo mostró que el MCR en la RM de alta resolución tiene una especificidad del 92% para predecir márgenes libres; además, esta medición es reproducible y permite seleccionar mejor a los enfermos que pueden beneficiarse con el tratamiento neoadyuvante y decidir el abordaje quirúrgico óptimo. El número de enfermos discutidos en los Comités de Tumores fue extremadamente bajo, un fenómeno inexplicable si se tiene en cuenta que las estrategias de terapia son cada vez más variadas.

Aún no existe consenso internacional en relación con el tratamiento neoadyuvante, para los pacientes con cáncer de recto en estadios II y III. En el período del estudio, las guías de la National Comprehensive Cancer Network recomendaban 2 alternativas para los tumores T3 N0 y para los tumores T1, T2 y T3 con N1 o N2: resección de inicio o tratamiento neoadyuvante con quimioterapia y radioterapia, un fenómeno que explica las disparidades observadas en el presente estudio. Por el contrario, en las lesiones T4 se recomienda la terapia neoadyuvante.

Aunque el German Rectal Cancer Study Group sugirió que la radioterapia y la quimioterapia prequirúrgicas se asocian con ventajas importantes porque disminuyen el riesgo de complicaciones y de recaídas locales, en el presente estudio la frecuencia de radioterapia después de la cirugía fue elevada.

Un número considerable de informes anatomopatológicos no refirieron el estadio de la enfermedad o lo hicieron de forma no sistematizada, a pesar de que las pautas de 2003 recomiendan la utilización del sistema TNM.

Los autores recuerdan que 2 trabajos anteriores revolucionaron el abordaje de los enfermos con cáncer de recto en relación con el tratamiento quirúrgico del mesorrecto y la importancia del MCR. Sin embargo, en el presente trabajo se comprobaron pocas descripciones anatomopatológicas del mesorrecto. La incidencia de operación de Miles (amputación abdominoperineal) fue similar a la referida en otras series.

En opinión de los autores, la escasa cantidad de informes con descripciones de la integridad del mesorrecto obliga a hacer hincapié especial en este punto, ya que la invasión vascular extramural, la afectación peritoneal y el estado de los márgenes de resección predicen la supervivencia. Por lo tanto, el pronóstico individual de los enfermos con cáncer colorrectal depende en gran medida del informe anatomopatológico y de las estrategias terapéuticas que se adoptan.

Las metástasis ganglionares en el momento de la cirugía predicen fuertemente la supervivencia; de ahí la importancia del vaciamiento ganglionar óptimo. En este sentido, la mediana de los ganglios extirpados en el estudio coincidió con los mejores estándares internaciones y con las pautas establecidas por el Working Party Group y el Colegio Americano de Patólogos.

Los hallazgos de la presente investigación indican que, como ocurre en otras partes del mundo, un porcentaje considerable de enfermos con cáncer de recto asistidos en diversos centros de la Ciudad de Buenos Aires no son tratados según lo establecen las recomendaciones vigentes. Llamativamente, el tipo de cobertura médica no fue un factor de influencia significativa en este sentido. Es de esperar que los hallazgos del REMAR contribuyan a que los especialistas involucrados en el tratamiento de los enfermos con cáncer de recto adopten las normativas, especialmente en lo que se refiere a la discusión de todos los casos por equipos multidisciplinarios y a la importancia de la resección del mesorrecto y de la valoración del MCR en la RM, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Oncología