Evalúan el Posible Uso de Tibolona en Pacientes Tratadas por Cáncer de Endometrio

• AUTOR : Lee KB, Lee JM, Lee JK, Cho CH
• TITULO ORIGINAL : Endometrial Cancer Patients and Tibolone: A Matched Case-Control Study
• CITA : Maturitas 55(3):264-269, Oct 2006
• MICRO : En pacientes tratadas por cáncer de endometrio, el tratamiento con tibolona para el alivio de los síntomas menopáusicos no parece afectar la supervivencia general o el tiempo libre de enfermedad.

Introducción

El cáncer de endometrio (CE) es una de las neoplasias ginecológicas más frecuentes, cuya prevalencia ha aumentado, en especial en mujeres jóvenes, tanto en Corea como en otros países desarrollados. El tratamiento habitual es quirúrgico, con anexohisterectomía total pero, como consecuencia, se instalan en forma brusca los síntomas menopáusicos, que pueden afectar la calidad de vida en mujeres más jóvenes, a causa de la aparición de síntomas vasomotores, alteraciones del sueño y el estado de ánimo, estados depresivos y sequedad vaginal asociada con trastornos urinarios.

La terapia hormonal en mujeres tratadas por CE ha sido poco evaluada, pero no se han hallado incrementos en las tasas de mortalidad o recurrencia asociados con el tratamiento. Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha establecido que no existe información suficiente para avalar recomendaciones específicas respecto de esta terapia en pacientes con antecedentes de CE. La tibolona, un agente ampliamente utilizado como alternativa al tratamiento con estrógenos, presenta propiedades progestacionales, estrogénicas y androgénicas; sin embargo, existen pocos trabajos que hayan evaluado su uso en esta población.

En el presente estudio, los autores efectuaron un análisis retrospectivo sobre mujeres con CE, tratadas o no con tibolona, a fin de determinar si este tratamiento se asoció con efectos adversos.

Métodos

Sujetos. Fueron incluidas 396 pacientes con diagnóstico de CE, entre enero de 1997 y diciembre de 2002, sometidas a tratamiento quirúrgico primario en los centros donde se desarrolló el trabajo. Cada paciente fue clasificada mediante FIGO para estadio tumoral y diagnóstico histológico, y por el sistema de la Organización Mundial de la Salud para el tipo histológico; así, los tumores fueron especificados de acuerdo con su grado de diferenciación en G1 (buena), G2 (moderada) y G3 (pobremente diferenciados). Una vez obtenidos los informes histológicos finales se realizó radioterapia posoperatoria en los casos indicados.

Luego de la exclusión de determinadas pacientes (estadificación quirúrgica incompleta, estadios III y IV, tumores de tipo no endometroides, mujeres tratadas por laparoscopia, registros clínicos incompletos, antecedentes de terapia hormonal y muerte por comorbilidades), restaron 254, entre las cuales se identificaron 68 usuarias de tibolona (consideradas casos). Para cada caso se seleccionó al azar una paciente como control, pareadas de acuerdo con el estadio y grado, en ese orden de prioridad.

La terapia con tibolona se inició con 2.5 mg diarios, dentro de los 6 meses del tratamiento quirúrgico, con asociación de suplementos de calcio. Se autorizó la terapia con antihipertensivos y antidepresivos pero no se permitió ningún tipo de tratamiento hormonal. El seguimiento se efectuó durante 3 meses los 2 primeros años y, luego, cada 6 meses, con examen clínico y ginecológico en cada visita de control. Las tomografías computarizadas se realizaron cada 6 a 12 meses o cuando estuvieran indicadas, mientras que la mamografía fue anual.

Análisis estadístico. El estudio tuvo un diseño retrospectivo, controlado, de tipo de casos y controles, con una relación de 1:1 entre casos y controles, y el análisis se realizó por medio de pruebas estadísticas adecuadas para cada tipo de variable. La supervivencia libre de enfermedad (SLE) fue definida como el tiempo entre la finalización del tratamiento y la aparición de recaída o progresión o la última información por pérdida del seguimiento, mientras que la supervivencia general se estimó desde la fecha del tratamiento quirúrgico a la muerte o hasta el último dato conocido. Se realizaron curvas de supervivencia sometidas a comparaciones y se estimó un valor de p < 0.05 para la significación estadística. Los puntos finales fueron actualizados hasta noviembre de 2005.

Resultados

La población evaluada tuvo una media de edad de 50.9 años, mientras que para los controles fue de 53.5, sin significación estadística (p = 0.11). El estadio y el grado de la enfermedad se distribuyeron en forma equivalente en los 2 grupos de estudio (p = 0.96). No se observaron diferencias significativas en la modalidad de tratamiento (p = 0.55) y, luego de la estadificación completa, el 26.5% de los casos y el 22.1% de los controles debieron recibir radioterapia adyuvante debido a la presencia de factores pronósticos de alto riesgo.

Las usuarias de tibolona y las mujeres que no recibieron tratamiento fueron seguidas durante una media de 48.0 y 54.4 meses (p = 0.12), respectivamente. Durante este período se produjeron 4 recurrencias en el grupo tratado y 2 de estas pacientes fallecieron; por su parte, se presentaron 3 casos de recurrencia en los controles, que murieron a causa de la enfermedad. Así, las curvas de SLE a 48 meses fueron similares para ambos grupos (usuarias: 90.1%, controles: 94.8%, p = 0.52); de igual forma, las curvas de supervivencia general a los 48 meses de las pacientes tratadas fueron semejantes a las de los controles (usuarias: 97.6%, controles: 96.3%, p = 0.61).

Se analizaron los datos obtenidos a fin de determinar si la duración del tratamiento con tibolona afectó el pronóstico de las pacientes con CE y se observó que las mujeres tratadas habían recibido tibolona entre 11 y 94 meses, con una duración promedio de 37 meses. Los tiempos de tratamiento se distribuyeron en 10 pacientes durante 24 meses o menos, en 29 mujeres por 25 y 36 meses, 16 casos durante 37 a 48 meses y 13 pacientes fueron tratadas durante 49 meses o más; finalmente, para el análisis se dividió a las participantes en 2 grupos, según la duración del tratamiento con tibolona, mayor o menor de 36 meses. No se hallaron diferencias significativas en cada grupo en la distribución de factores de riesgo como edad (p = 0.22), estadio (p = 0.45), grado (p = 0.70) y tratamiento adyuvante (p = 0.71). Las curvas de SLE tampoco variaron significativamente en relación con la duración de la terapia con tibolona; sin embargo, los autores consideraron que la escasa cantidad de eventos (una muerte por la enfermedad en cada grupo evaluado) no permitió extraer conclusiones al respecto. Durante la vigilancia para detectar recurrencias no se detectaron casos de cáncer de mama en ninguna de las pacientes evaluadas, tanto las que recibieron tibolona como aquellas no tratadas.

Discusión

Los expertos observaron un incremento en la incidencia de CE en Corea en la última década, que puede atribuirse a una disminución en los casos de cáncer de cuello uterino, al aumento en la expectativa de vida y a un diagnóstico más temprano. Esta enfermedad es fundamentalmente una patología de la posmenopausia, pero entre 5% y 30% de los casos tiene menos de 50 años al momento del diagnóstico; asimismo, el tratamiento quirúrgico provoca la menopausia, con aparición aguda de los síntomas. Así, el comienzo brusco de los sofocos va seguido poco después de signos de atrofia vaginal, además de presentarse a largo plazo los problemas relacionados con incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular y osteoporosis, en mayor grado que para la menopausia natural. Las buenas tasas de supervivencia del CE aumentan el número de pacientes que padecen las consecuencias de esta deficiencia de estrógenos.

En el año 2003 se estableció que el tratamiento de los síntomas menopáusicos moderados e intensos se mantiene como la indicación principal de terapia de reemplazo con estrógenos solos o combinados con progestágenos. Sin embargo, en pacientes con CE, los beneficios posibles de esta terapia deben equilibrarse con los riesgos asociados, dado que existe cierto riesgo de estimular el crecimiento tumoral y las recurrencias. Se han realizado numerosos estudios retrospectivos para evaluar si la terapia con estrógenos aumenta el riesgo de mortalidad o recurrencia en pacientes con CE, pero los resultados no mostraron que esto suceda. Sin embargo, se ha discutido ampliamente acerca de este tema y, en general, los clínicos son remisos a indicar terapia estrogénica a estas pacientes, por temor a resultados adversos.

La tibolona es un agente muy utilizado para tratar los síntomas menopáusicos, dado que presenta efectos favorables en el bienestar sexual y el estado de ánimo, mejora la atrofia vaginal y los síntomas urogenitales y previene la pérdida de masa ósea. Además, se caracteriza por ejercer acciones beneficiosas sin aumentar la densidad mamográfica, al tiempo que sus efectos progestacionales no producen estimulación endometrial, por lo que podría utilizarse en pacientes con CE que requieren terapia de reemplazo. Lamentablemente no existe información que permita asegurar la inocuidad y seguridad de la tibolona en esta población; tampoco se encuentra suficientemente clara la relación entre tibolona y CE. En el informe del Million Women Study se mencionó una asociación significativa entre tibolona y aumento de riesgo de esta enfermedad.

Los autores señalan que, en este trabajo retrospectivo, se utilizó tibolona en dosis de 2.5 mg diarios dentro de los primeros 6 meses del tratamiento quirúrgico; además, los casos fueron pareados de acuerdo con estadio y grado de enfermedad, que son 2 de los factores pronósticos más importantes. Sin embargo, los resultados no detectaron efectos adversos de la tibolona sobre la supervivencia general y la SLE, que tampoco se vieron afectados por la duración del tratamiento. De acuerdo con estos resultados, los expertos concluyen que la tibolona podría utilizarse en pacientes tratadas por CE y consideran que el presente trabajo serviría como primer informe acerca de la seguridad de este agente en la población evaluada. No obstante, sugieren que estos hallazgos se evalúen en estudios controlados y aleatorizados a gran escala, a fin de confirmar la eficacia y seguridad de la tibolona en CE, dado que permite mejorar la calidad de vida de estas pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología