Evalúan el Riesgo Cardiovascular en los Pacientes VIH Positivos

• AUTOR : Iriberri GE
• TITULO ORIGINAL : Riesgo Cardiovascular en Pacientes con Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
• CITA : SIICsalud
• MICRO : La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la terapia antirretroviral parecen asociarse con mayor riesgo vascular, atribuido al menos en forma parcial a la dislipidemia. Se destaca la relevancia de los cambios en el estilo de vida, el ejercicio y el abandono del tabaquismo. Los cambios en la terapia antirretroviral podrían constituir un paso previo a la indicación de hipolipemiantes.

Introducción

La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha motivado que los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) alcancen tasas de supervivencia más prolongadas. No obstante, este proceso motiva la posibilidad de que se manifiesten enfermedades crónicas relacionadas con el envejecimiento, como las afecciones cardiovasculares, la demencia o ciertas neoplasias. Por consiguiente, se señala que la TARGA ha modificado el tratamiento de los pacientes VIH positivos, ya que en la actualidad se postula la necesidad de equilibrar la toxicidad del tratamiento con las ventajas alcanzadas, en el marco de las consecuencias a largo plazo de esta infección retroviral.

TARGA y riesgo cardiovascular

Se admite que el riesgo absoluto de letalidad asociada con el sida es superior al riesgo vinculado con las enfermedades cardiovasculares. Se ha demostrado que la TARGA se relaciona con reducción de la morbimortalidad en estos enfermos, por lo que se hace hincapié en priorizar la supresión de la replicación viral por sobre los potenciales riesgos cardiovasculares. Asimismo, la progresión de la infección por VIH en ausencia de TARGA se asocia con modificaciones deletéreas en el perfil lipídico, aunque se admite que la terapia antirretroviral también puede relacionarse con distintas formas de dislipidemias.

Se han llevado a cabo diversos ensayos para definir la asociación entre el VIH, la TARGA y el riesgo cardiovascular. En modelos de cuantificación del espesor miointimal carotídeo o de las calcificaciones coronarias, se ha informado que el uso de la TARGA se vincula con mayor prevalencia de aterosclerosis subclínica. Entre los estudios prospectivos más relevantes se cita el Data Collection of Adverse Events Study (DAD), en el que se observó que el mayor tiempo de exposición a la TARGA guardaba relación con un incremento de la incidencia de infarto de miocardio; en este ensayo, la dislipidemia fue el único factor de riesgo identificado que, luego de ser corregido, permitió una disminución de este riesgo asociado con la TARGA. Del mismo modo, en el estudio DAD se demostró la repercusión de la edad de los pacientes como factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular.

Por otra parte, entre los factores predictivos de infarto de miocardio no vinculados con la TARGA se mencionaron también el sexo masculino, los eventos vasculares previos, los antecedentes familiares y el tabaquismo. Por lo tanto, la repercusión de los factores convencionales de riesgo cardiovascular parece similar en los individuos VIH positivos en comparación con las personas VIH negativas. De esta manera, se propone la consideración de los factores habituales de riesgo, así como de la exposición a la TARGA, para estimar el riesgo absoluto de eventos coronarios en estos enfermos.

Factores de riesgo en pacientes VIH positivos

Los factores asociados con el síndrome metabólico resultan frecuentes en los individuos infectados por el VIH. Este síndrome involucra obesidad abdominal, hipertensión arterial, alteraciones de la tolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina y bajos niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc). Todos estos parámetros pueden ser inducidos por la TARGA.

Además, ciertas variables emergentes resultan difíciles de cuantificar en los pacientes VIH positivos, como los niveles de proteína C-reactiva. En cambio, se advierte la importancia de los factores modificables relacionados con el estilo de vida, como el peso, la actividad física, el tabaquismo y la dieta. Sobre la base de los datos del estudio DAD, se verificó una subestimación del riesgo cardiovascular de estos pacientes ante la utilización de modelos como la escala de Framingham. En cambio, el ajuste para otros factores de riesgo requiere agregar la TARGA como un determinante relevante; así, aun tras la corrección de la dislipidemia, se verifica la permanencia de mayor riesgo, vinculado con la duración de la terapia antirretroviral. En este contexto, se destaca que las principales asociaciones científicas han actualizado sus normativas para la evaluación y el tratamiento de la dislipidemia para las personas VIH positivas que reciben TARGA. Se enfatiza en que, en individuos de riesgo elevado, debe proponerse la terapia hipolipemiante además de las modificaciones en el estilo de vida. El ejercicio y el cambio de la dieta podrían optimizar los valores de lípidos plasmáticos, con atenuación del riesgo cardiovascular en estos enfermos. En este sentido, se propone la realización de un mínimo de 30 minutos diarios de actividad física, cinco veces por semana, así como cambios en la composición de los nutrientes con un patrón similar al descrito en las dietas mediterránea e indomediterránea.

Para aquellos pacientes en los que se requiere el uso de hipolipemiantes, la elección del esquema terapéutico inicial depende de la alteración predominante de los lípidos plasmáticos. Mientras que para los individuos con hipertrigliceridemia se prefiere un fibrato o bien la prescripción de niacina, en otros sujetos con dislipidemia se recomienda como meta terapéutica la reducción del nivel de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc). En estos casos, las estatinas se definen como la terapia de primera línea y los fibratos o la niacina constituyen alternativas en enfermos con dislipidemia mixta. Tanto la pravastatina como la atorvastatina y la fluvastatina se caracterizan por la ausencia de toxicidad significativa en estos pacientes; de todos modos, el efecto hipolipemiante de estos fármacos no permite alcanzar los niveles deseados de lípidos entre los individuos que reciben inhibidores de la proteasa (IP). Así, la simvastatina y la lovastatina no deberían emplearse en sujetos que se encuentran en tratamiento con IP. En cambio, la pravastatina y la fluvastatina tienen bajo nivel de interacciones con otros fármacos, si bien se admite que su potencia hipolipemiante es relativamente reducida. Se acota que algunos IP interactúan con el sistema enzimático citocromo P450, por lo cual pueden modificar la toxicidad potencial de otros fármacos. Además, tanto las estatinas como los fibratos pueden motivar anomalías en los niveles de las transaminasas hepáticas, por lo que se recomienda la medición inicial de estos biomarcadores con posterior control a las 4 a 6 semanas. Del mismo modo, la niacina y el ezetimibe requieren la monitorización de estas enzimas.

En los individuos VIH positivos que reciben IP y presentan dislipidemia con necesidad de combinar estatinas y fibratos se recomienda la indicación de fenofibrato, en el marco de su reducida interferencia con el metabolismo de las estatinas.

Ajustes en la TARGA

El uso de algunos antirretrovirales nucleosídicos, como los análogos de la timidina, en conjunto con fármacos no nucleosídicos o IP, parece asociarse con mayor aumento del colesterol total y, en ocasiones, de los triglicéridos, en comparación con los esquemas basados en la administración de tenofovir. En el estudio comparativo 2NN se describió que la combinación de efavirenz y nevirapina con d4T/3TC se vinculó con escasa repercusión sobre el colesterol total o sobre el cociente colesterol/HDLc. Por otra parte, en el ensayo NEFA se verificó la mejoría del perfil lipídico en los enfermos que cambiaban la terapia con IP (nelfinavir o indinavir) por nevirapina, efavirenz o abacavir. Se postula que para aquellos individuos que reciben IP y no emplearon fármacos no nucleósidos en forma previa, podría proponerse un cambio de esquema terapéutico.

La sola intervención con hipolipemiantes podría resultar insuficiente en algunos pacientes VIH positivos para alcanzar las metas deseadas para los lípidos plasmáticos. Por consiguiente, podría considerarse una modificación de la TARGA para evitar la necesidad de administración de estatinas o fibratos. En los casos en que los cambios en la TARGA no lograran acercarse al nivel deseado para los lípidos, se propone alcanzar esta meta mediante el agregado de hipolipemiantes. Aunque algunos profesionales han sugerido interrumpir la terapia antirretroviral en sujetos con alteraciones graves de los lípidos plasmáticos y carga viral no detectable, esta estrategia no está contemplada en las normativas actuales de tratamiento de los pacientes VIH positivos, dado el riesgo de incremento de la carga viral o de la generación de cambios en la sensibilidad del virus.

Conclusiones

Tanto la infección por el VIH como la TARGA parecen asociarse con mayor riesgo de futuros eventos cardiovasculares; parte de este mayor riesgo se relaciona con la dislipidemia y otros cambios metabólicos. Aunque las recomendaciones para el enfoque de las dislipidemia en los pacientes VIH positivos se fundamentan en las normativas vigentes, en estas propuestas no se pondera la exposición a la TARGA en el cálculo del riesgo absoluto. Se destaca la relevancia de los cambios en el estilo de vida, el ejercicio y el abandono del tabaquismo. Si bien la terapia hipolipemiante con estatinas y fibratos puede mejorar los niveles de lípidos plasmáticos, no se logra la normalización de estos marcadores; se postula que las modificaciones en la TARGA en forma previa al uso de hipolipemiantes podría mejorar la probabilidad de alcanzar las metas propuestas para los lípidos plasmáticos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Infectología