Evalúan el Tratamiento con Propranolol en los Hemangiomas Subglóticos en los Lactantes

• AUTOR : Mahadevan M, Cheng A, Barber C
• TITULO ORIGINAL: Treatment of Subglottic Hemangiomas With Propranolol: Initial Experience in 10 infants
• CITA : ANZ Journal of Surgery 81(6):456-461, Jun 2011
• MICRO : Los resultados del tratamiento con propranolol en los lactantes con hemangiomas subglóticos son promisorios. Se demostró un rápido inicio de acción, la disminución en la necesidad de traqueostomía y de terapia corticoidea. El propranolol es eficaz en el control de los hemangiomas subglóticos y puede ser una alternativa no invasiva a la cirugía.

Introducción

Los hemangiomas subglóticos (HSG) son tumores raros, pero con frecuencia se asocian con obstrucción significativa de la vía aérea a nivel de la subglotis (porción más estrecha de la vía aérea) en los neonatos. En la bibliografía en idioma inglés se comunicaron menos de 1 000 casos. Los HSG se asocian con lesiones cutáneas y, según datos publicados previamente, hasta el 50% de los hemangiomas cutáneos infantiles de distribución cervicofacial y mandibular se relacionan con HSG.

Los HSG están presentes al nacimiento como una pequeña mácula vascular que experimenta una fase proliferativa alrededor de las 6 a 8 semanas del nacimiento, momento en el que aparecen los síntomas, ya que la proliferación provoca la obstrucción de la subglotis. El síntoma principal es el estridor bifásico y el diagnóstico requiere laringoscopia/broncoscopia. La resonancia magnética nuclear (RMN) permite confirmar el diagnóstico y determinar la extensión de la lesión, especialmente fuera de la vía aérea y en el mediastino, abdomen o cerebro. Las biopsias para el diagnóstico histológico no se realizan de rutina por el riesgo de precipitar obstrucción aguda de la vía aérea. La historia natural de la enfermedad comprende una fase de proliferación rápida en un período de 6 a 12 meses, seguido por una fase de involución lenta en los siguientes 18 meses. Sin embargo, en algunos hemangiomas la fase de involución puede demandar más tiempo, con un 50% de involución a los 5 años y un 70% a los 7 años y regresión continua a los 12 años. Si bien se trata de lesiones benignas, su crecimiento durante la fase proliferativa puede requerir intervenciones clínicas o quirúrgicas.

Entre los tratamientos disponibles para los HSG se cuenta con los corticoides orales o intralesionales, el láser de dióxido de carbono, los implantes de oro, la traqueostomía, la resección quirúrgica, la irradiación externa, la vincristina, el interferón alfa 2A y el láser diodo. Sin embargo, dada la rareza de los HSG, no hay consenso sobre la mejor opción terapéutica. En una reseña de 327 casos, se realizó traqueostomía en el 39% para asegurar la permeabilidad de la vía aérea, pero la mayoría de estos pacientes requirieron otra modalidad terapéutica, como corticoides sistémicos en el 31%, con un éxito relativo, y la resección quirúrgica en el 15%, con una tasa de éxito del 98%. La resección quirúrgica se reserva para los pacientes que fracasaron con una o más opciones terapéuticas. Los corticoides sistémicos o intralesionales son los tratamientos no quirúrgicos más frecuentemente utilizados para los HSG. Los corticoides sistémicos en dosis altas son capaces de inducir la involución de los HSG y evitar la cirugía, pero no se recomienda su uso prolongado.

En informes de casos, se mencionaron resultados positivos para los hemangiomas cutáneos infantiles con el betabloqueante propranolol. Sobre esta base, los autores elaboraron un protocolo de tratamiento de los HSG y otros hemangiomas cutáneos y craneofaciales grandes y a continuación se presentan los resultados preliminares de 10 pacientes consecutivos con HSG tratados con propranolol desde noviembre de 2008.

Métodos

Los niños con presunción de HSG se internaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y se evaluaron con laringoscopia y broncoscopia para confirmar el diagnóstico. Tres pacientes requirieron intubación profiláctica por dificultad respiratoria grave. Durante la internación en la UCI, se realizaron además RMN, ecocardiograma, ecografía abdominal y análisis de sangre (recuento plaquetario) para evaluar la extensión del hemangioma y detectar el fenómeno de Kasabach-Merritt o la asociación PHACES (malformaciones de fosa posterior, hemangiomas, lesiones arteriales, anomalías cardíacas y alteraciones oculares). El tratamiento con propranolol se inició bajo control estricto debido a la susceptibilidad de los lactantes a la hipoglucemia y la hipotensión con los betabloqueantes. En todos los casos el propranolol se administró inicialmente en una dosis de 1 mg/kg/día en combinación con prednisona. La dosis a alcanzar del propranolol fue de 2 mg/kg/día en dos dosis divididas y se mantuvo por 9 a 12 meses. La dosis de prednisona fue de 0.4 mg/kg/día en los pacientes sin tratamiento previo con corticoides y 2 mg/kg/día en aquellos que ya los habían recibido anteriormente. Los corticoides se disminuyeron en un período de cuatro semanas. El seguimiento se realizó mensualmente los primeros tres meses y luego trimestralmente después de la estabilización de la dosis. Las evaluaciones pediátricas comprendieron: el peso, la estatura, el perímetro cefálico, control de la presión arterial, determinaciones de la glucemia, hemoglobina C y función hepática; así como evaluaciones electrocardiográficas y ecocardiográficas. Se registraron las características demográficas, los estudios diagnósticos iniciales, el régimen de dosis y las evoluciones clínicas. La mejoría clínica se estableció por la resolución del estridor, la disminución del esfuerzo respiratorio y de la taquipnea y cambios positivos en el crecimiento y la alimentación, con el consiguiente aumento del peso. Toda mejoría se confirmó por laringoscopia. La enfermedad se consideró como estable si hubo mejoría sintomática (resolución del estridor y aumento de peso) sostenida, sin indicios de recrecimiento del hemangioma. No se realizaron RMN seriadas para la confirmación de la regresión de la lesión.

Resultados

Se realizó el diagnóstico de HSG con obstrucción significativa de la vía aérea en diez pacientes, con una edad promedio de 2.7 meses (2-4 meses). La mayoría de los lactantes era de raza blanca (9 de 10) y de sexo femenino (7 de 10). Siete pacientes se presentaron con estridor (4 con estridor bifásico), 2 con crup y uno in extremis. Siete niños habían recibido tratamiento previo con corticoides (4 mg/kg/día) y tres requirieron intubación. A pesar de la terapia previa con dosis máximas de corticoides, el hemangioma aumentó de tamaño y aparecieron síntomas como estridor, incremento del esfuerzo respiratorio y falta de medro (mejoría), con internaciones reiteradas y necesidad de oxígeno. La media de la dosis inicial de propranolol fue de 0.97 mg/kg/día (0.16-2 mg/kg/día) y en 9 de 10 pacientes la dosis se aumentó a 2 mg/kg/día dentro de las 2 semanas. En cinco casos se constató una respuesta rápida al propranolol, con resolución del estridor, mejoría en la alimentación (sin necesidad de suplementos por sonda nasogástrica) y ausencia de requerimientos de oxígeno. En cuatro niños la respuesta se produjo dentro de las 2 semanas de tratamiento. En todos los pacientes hubo mejoría de los síntomas. Luego de una media de 7.7 meses (4 a 11 meses), en ocho niños hubo regresión de la enfermedad y se mantuvieron estables; mientras que dos presentaron recrecimiento del hemangioma después de los 9 meses de tratamiento. No fue necesario el aumento de la dosis de propranolol debido a que en todos los casos hubo aumento de peso, indicador de la estabilización del HSG. La lesión en fase de proliferación fue la causa de la recurrencia de los síntomas, que se estabilizaron luego del ajuste de la dosis del propranolol según el peso. Ningún paciente requirió traqueostomía o remoción quirúrgica de la lesión.

La tolerabilidad del propranolol fue generalmente buena. Hubo casos de hipoglucemia que se subsanaron con la reducción de la dosis inicial de propranolol y no se registraron complicaciones.

Discusión y conclusión

Recuerdan los autores que el tratamiento tradicional de los HSG comprende la traqueostomía y la observación hasta la regresión espontánea entre el año y los dos años. Sin embargo, esta estrategia, a pesar de una tasa relativamente alta de éxito, se asocia con morbilidad significativa y tasas de mortalidad de aproximadamente el 1% debido a la traqueostomía prolongada. Los corticoides constituyen una alternativa a la traqueostomía, que tienen una tasa moderada de éxito, pero que se asocian con efectos adversos como retraso del crecimiento y síndrome de Cushing, debido al uso prolongado. La cirugía a cielo abierto se asocia con tasas altas de éxito, pero tiene riesgos de complicaciones posoperatorias.

Los pacientes presentados en esta serie tenían obstrucción de la vía aérea con compromiso significativo. En la mayoría de los centros se utilizan de rutina los corticoides como primera línea de tratamiento por su capacidad para reducir la inflamación aguda. Sin embargo, en la serie presentada, a pesar del tratamiento corticoideo hubo dificultad respiratoria. El propranolol se administró como terapia adicional en lugar de la traqueostomía o la resección quirúrgica.

Los datos de esta serie confirman los datos previos que indicaron un papel promisorio del propranolol como tratamiento inicial de los HSG. La experiencia a partir de los datos de esta serie indica que puede ser necesaria la terapia prolongada con propranolol. Dos lactantes presentaron recrecimiento del hemangioma luego de 9 meses de tratamiento. El enfoque adoptado en la institución a la que pertenecen los autores es intentar la interrupción del propranolol durante un período de 2 semanas después de un tratamiento de 9 meses. En caso de recurrencia de los síntomas, se vuelve a incorporar el propranolol para intentar su interrupción luego de 3 meses más de terapia.

De esta experiencia surge que si bien la mayoría de los niños toleran una dosis inicial de 1 mg/kg/día, aquellos con antecedentes de prematuridad e hipoglucemia neonatal pueden requerir una dosis inicial más baja, monitoreo estrecho y un ajuste de dosis lento hasta alcanzar la dosis de 2 mg/kg/día. El uso concomitante de prednisona puede ayudar a reducir la incidencia de episodios de hipoglucemia. La respuesta al propranolol observada en los HSG fue sustancial y, los investigadores también encontraron una buena respuesta en un niño de 24 meses con un hemangioma orbitario, lo que sugiere la utilidad en una amplia gama de casos.

En conclusión, los resultados del tratamiento con propranolol en los lactantes con HSG son promisorios. Se demostró un rápido inicio de acción, la disminución en la necesidad de traqueostomía y de la terapia con corticosteroides. El propranolol es eficaz en el control de los HSG y puede ser una alternativa no invasiva a la cirugía. Puede ser necesaria la realización de laringoscopias reiteradas para controlar el curso clínico y los beneficios a largo plazo del propranolol. El propranolol puede ser una alternativa de primera línea a los tratamientos actuales. Resta determinar si otros betabloqueantes son igualmente eficaces en el control de los HSG.

Ref : PEDIAT.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría