Evalúan el Uso de Risperidona Intramuscular en Pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad Resistente al Tratamiento

• AUTOR:Díaz Marsá M, Galian M, Carrasco JL y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Risperidona Intramuscular de Acción Prolongada en el Trastorno Límite de la Personalidad Resistente al Tratamiento. Un Estudio Piloto
• CITA:Actas Españolas de Psiquiatría 36(2):70-74, Mar 2008
• MICRO: La risperidona de liberación prolongada, administrada por vía intramuscular, mostró eficacia en pacientes con trastorno de la personalidad grave y resistente a otros tratamientos a partir de la reducción de la ansiedad, la agitación, la conducta descontrolada y la inestabilidad emocional.

Introducción

Los pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP) presentan inestabilidad emocional intensa y conductas impulsivas que producen gran deterioro funcional. En diversos estudios se evaluó la eficacia de diferentes antipsicóticos como la olanzapina, la risperidona o la ziprasidona, y de antiepilépticos, como el ácido valproico, el topiramato, la oxcarbazepina o la lamotrigina, para el tratamiento de estos pacientes. No obstante, el tratamiento de los pacientes con TLP se sigue haciendo en la actualidad sobre bases empíricas fundamentadas en la experiencia clínica compartida y no existe aún un fármaco específico indicado para el TLP. En parte, esto se debe a la falta de ensayos a largo plazo que incluyan la participación de pacientes graves.

Uno de los principales problemas del tratamiento del TLP reside en la falta de cumplimiento terapéutico, dado que la inestabilidad emocional y las conductas impulsivas tienen como consecuencia el uso abusivo o inconstante de la medicación. A partir de ello, la utilización de drogas de liberación prolongada por vía intramuscular podría mejorar la adhesión al tratamiento.

Se realizó un estudio que evaluó el uso de risperidona inyectable de liberación prolongada en pacientes con TLP grave y refractario a otros tratamientos.

Métodos

Participaron 12 pacientes con diagnóstico de TLP refractario a tratamientos previos. El diagnóstico se realizó a partir de la entrevista estructurada SCID-II. Se consideraron pacientes graves aquellos con un puntaje > 16 en la escala de Zanarini y > 5 (enfermedad marcadamente grave) en la Clinical Global Impressions (CGI). Estos pacientes presentan inestabilidad emocional intensa, agitación psicomotora y conductas descontroladas. También fueron incluidos los sujetos que habían recibido un tratamiento protocolizado de al menos 3 meses y en los que no se observaron mejorías significativas. No se realizaron análisis según edad o sexo.

Se excluyeron los individuos con antecedentes de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, bipolar o psicótico debido al consumo de sustancias, diagnóstico de trastorno depresivo mayor grave al inicio del estudio, enfermedad médica o embarazo e intolerancia a la risperidona o a la administración de fármacos por vía intramuscular.

El tratamiento previo se realizó con una combinación de un antidepresivo (venlafaxina o duloxetina), un antipsicótico (olanzapina, ziprasidona o quetiapina) y un antiepiléptico (oxcarbazepina o topiramato), cuyas dosis se incrementaron progresivamente hasta alcanzar las dosis máximas permitidas. Dado que se trató de pacientes graves que no respondían al tratamiento, todos recibieron una benzodiazepina en dosis equivalentes a 60 mg de diazepam.

La eficacia fue evaluada a partir de las modificaciones en las escalas de Hamilton de ansiedad y depresión, la Brief Psychiatric Rating Scale, la Overt Aggression Scale y la Global Assessment Functioning (GAF). Se registraron todos los efectos adversos a los fármacos recibidos.

En el inicio, los pacientes fueron tratados con 37.5 mg de risperidona de liberación prolongada por vía intramuscular, que se administró cada 2 semanas. La dosis de la benzodiazepina se redujo 25% semanalmente, en tanto que la dosis de los otros antipsicóticos disminuyeron 25% cada 2 días durante la primera semana con risperidona.

En los pacientes que no respondieron a la risperidona luego de un mes, la dosis se incrementó a 50 mg; en aquellos en los que se observaron efectos adversos intolerables, se redujo a 25 mg. Se permitió la reincorporación de las benzodiazepinas en caso que fuera necesario. La duración del estudio fue de 6 meses, luego de los cuales se interrumpió la risperidona.

Se realizaron análisis clínicos semanales durante el primer mes y mensuales hasta finalizar el estudio. Los efectos adversos se registraron en cada visita.

Resultados

En total, 35 pacientes recibieron risperidona por vía intramuscular y 12 de ellos cumplieron los criterios de inclusión del estudio.

Luego de 6 meses, los puntajes de la CGI y la GAF mejoraron significativamente (CGI, t: 5.7, gl: 10, p < 0.01; CAF, t: -4.5, gl: 10, p < 0.01). La mejoría fue notoria a partir del primer mes y resultó estadísticamente significativa luego del tercer mes. Después de 3 meses de tratamiento, 7 de 12 pacientes (58.3%) mostraron un cambio en la CGI de 1 a 2 puntos, por lo que fueron considerados respondedores; en el sexto mes, 8 pacientes habían respondido al fármaco.

Se observó una reducción significativa en los puntajes de la escala de ansiedad, agresividad, hostilidad y de Zanarini (escala global de intensidad del TLP).

Un paciente abandonó el estudio debido a la aparición de rigidez y acatisia. En otros participantes se observaron efectos adversos leves; los más frecuentes fueron el enlentecimiento psicomotor y la acatisia. En ningún paciente se observó rigidez, distonía u otros signos de extrapiramidalismo clínicamente sustanciales. En 6 de los sujetos se debió reducir la dosis de risperidona de 50 mg a 37.5 mg, debido a la presencia de enlentecimiento psicomotor o sedación. Tres participantes recibieron biperideno para tratar la acatisia. La dosis media utilizada fue de 42.4 mg cada 2 semanas. Nueve pacientes recibieron una dosis máxima de 50 mg; en 6 de ellos debió reducirse por efectos adversos.

Discusión

En este estudio, la risperidona de liberación prolongada, administrada por vía intramuscular, mostró eficacia en pacientes con trastorno de la personalidad grave resistente a otros tratamientos. Se observó una reducción significativa de la ansiedad, la agitación, la conducta descontrolada y la inestabilidad emocional y, en consecuencia, una mejoría sustancial del funcionamiento general. El fármaco no mostró un efecto sedativo o hipnótico, tampoco un bloqueo psicomotor, excepto en algunos casos en los que la dosis debió reducirse.

La olanzapina y el aripiprazol fueron evaluados en estudios previos sobre antipsicóticos para el tratamiento del TLP en comparación con placebo, en tanto que la risperidona o la quetiapina fueros estudiadas en ensayos abiertos. La mayoría de estos estudios fue de corta duración y evaluaron el efecto terapéutico en 8 a 12 semanas. La conclusión obtenida señaló que el efecto terapéutico de los antipsicóticos en el TLP se debe a una mejoría afectiva y cognitiva, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas psicóticos o rasgos paranoides de la personalidad. Los estudios previos sobre antipsicóticos por vía intramuscular para el TLP se realizaron en salas de urgencia y evaluaron la eficacia del fármaco para el tratamiento agudo de la agitación; en estos trabajos se observó una reducción de los síntomas emocionales y el descontrol conductual.

Entre las posibles explicaciones de los buenos resultados de la risperidona de liberación prolongada administrada por vía intramuscular, los autores destacan que facilita el cumplimiento del tratamiento y que sus propiedades farmacocinéticas permiten alcanzar concentraciones plasmáticas adecuadas de forma más estable que la formulación por vía oral.

El fármaco estudiado mostró seguridad y tolerancia sin efectos adversos graves; los síntomas extrapiramidales observados fueron acatisia moderada, que se corrigió con medicación anticolinérgica, y un leve enlentecimiento psicomotor, por el que se redujo la dosis. No se observaron modificaciones significativas con respecto al peso, aunque dado que los pacientes recibían un antipsicótico previamente es posible que aquél haya aumentado antes de comenzar el estudio.

Los resultados mostraron que la risperidona podría ser beneficiosa para el tratamiento del TLP a largo plazo, a partir de la mejoría de las relaciones interpersonales y el funcionamiento social. En estos pacientes, debe tenerse en cuenta el riesgo secundario al tratamiento que conlleva el pasaje de un estado de descontrol conductual y emocional a un estado de apatía, abulia o aplanamiento afectivo; estos efectos no se observaron en el presente estudio. El perfil favorable de efectos adversos de la risperidona de liberación prolongada administrada vía intramuscular ya había sido demostrado en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar. Todos los participantes recibieron apoyo psicosocial para favorecer la motivación y actividad, por lo que habría que determinar si los pacientes que reciban el fármaco en estudio, sin apoyo psicosocial simultáneo, también estarían desprovistos del riesgo de apatía o desmotivación.

Las dosis utilizadas para el estudio se calcularon a partir de aquella empleada con la formulación por vía oral, que equivale aproximadamente a la mitad de la usada en el tratamiento de la esquizofrenia.

Debido a la escasa cantidad de participantes del estudio no pudo establecerse con certeza si los beneficios observados se deben principalmente a la reducción de la ansiedad, la excitabilidad o a otros componentes somáticos. Los pacientes con predominio de los síntomas de angustia experimentaron mayor tranquilidad, en tanto que aquellos con descontrol emocional mostraron menor irritación. Los expertos señalan que deberán realizarse estudios a largo plazo y con mayor cantidad de participantes para evaluar de forma individual el efecto sobre la ansiedad, la hostilidad, el estado de ánimo, la impulsividad y el funcionamiento social. Así, se podrá definir un patrón terapéutico específico del fármaco, que permitiría racionalizar su uso en una enfermedad clínicamente heterogénea como el TLP.

Conclusiones

La risperidona de liberación prolongada administrada por vía intramuscular demostró seguridad, tolerancia y mejoría clínica sin producir inhibición psicomotora. Luego de 6 meses, se observó una mejoría progresiva en las relaciones interpersonales y el funcionamiento sociolaboral, lo que permitió que los pacientes adquieran mayor autonomía.

Las limitaciones del estudio, señalan los autores, fueron el tamaño pequeño de la muestra y el uso de un diseño abierto y no controlado. De todas formas, los resultados observados indican que la risperidona de liberación prolongada, por vía intramuscular, podría ser eficaz para el tratamiento a largo plazo del TLP, lo que debería confirmarse mediante estudios a mayor escala.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría