Evalúan Factores Clínicos que Permitan Predecir el Riesgo de Fracturas

• AUTOR : van Staa TP, Geusens P, Kanis JA y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Simple Clinical Score for Estimating the Long-Term Risk of Fracture in Post-Menopausal Women
• CITA : QJM 99(10):673-682, Oct 2006
• MICRO : Se propone un sistema de puntuación basado en información clínica habitualmente disponible, para evaluar el riesgo de fracturas en una población y así dirigir los recursos diagnósticos.

Introducción

En las mujeres ancianas, las fracturas por osteoporosis son una causa importante de morbilidad y mortalidad, y se ha demostrado que, principalmente, están determinadas por la densidad mineral ósea (DMO), aunque éste no es el único factor de riesgo. En consecuencia, el tamizaje poblacional generalizado no está recomendado sino que se aconsejan estrategias de detección de casos individuales que puedan beneficiarse con el tratamiento, seleccionados por la presencia de factores clínicos de riesgo. Esta estrategia posibilita intervenir en aquellos casos con valores de DMO ubicados por debajo de un umbral determinado.

Se han desarrollado diferentes escalas para predecir el riesgo de DMO reducida y fracturas a largo plazo, basadas en factores clínicos; un ejemplo es el índice FRACTURE, diseñado a partir de datos del Study of Osteoporotic Fractures. En el presente trabajo, el objetivo principal fue realizar la estimación del riesgo de fracturas a largo plazo en una gran población general de mujeres posmenopáusicas.

Métodos

Se obtuvieron datos de historias clínicas computarizadas de médicos generalistas del Reino Unido, responsables de la atención primaria y de la derivación a especialistas. Estos datos se encuentran registrados en la base The Health Improvement Network (THIN) e incluyen informes demográficos, de prescripciones, derivaciones a especialistas, internaciones hospitalarias y evolución. Respecto de las fracturas, la base THIN ha sido validada en una investigación de la base de datos de médicos generalistas, denominada General Practice Research Database (GPRD), en la que se comprobó que el diagnóstico de fractura de cadera fue confirmado por estos profesionales en el 91.0% de los casos.

Población evaluada. Fueron incluidas mujeres de 50 años o más, registradas en la base THIN, para las cuales se realizó la estimación del riesgo de fractura a 5 y 10 años. Se consignaron los antecedentes de fracturas de todo tipo; los casos fueron definidos como pacientes que, durante el seguimiento, presentaron alguna fractura clínica por osteoporosis (radio, cúbito, húmero, costillas, fémur, cadera, pelvis o vértebras), excepto las producidas en los 3 meses previos al estudio.

Como factores de riesgo se tomaron en cuenta el índice de masa corporal (IMC) y el hábito de fumar, además de incluir enfermedades y medicamentos con incremento demostrado del riesgo de fracturas. Entre los fármacos, se hallaron varios agentes con acciones sobre el sistema nervioso central, administrados en los 6 meses previos (anticonvulsivos, hipnóticos, ansiolíticos, antidepresivos, drogas antipsicóticas y antiparkinsonianas); además del antecedente de menopausia temprana y de caídas, en los 6 a18 meses precedentes. También se consideró la presencia de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, artritis reumatoidea y enfermedad intestinal inflamatoria, con registro de los datos de atención del médico generalista o de internación con cualquiera de estos diagnósticos, en los 6 meses previos al estudio. El seguimiento fue dividido en períodos de 6 meses, con reevaluaciones de la presencia de factores de riesgo y edad al inicio de cada período.

Métodos estadísticos. La estimación de los riesgos de fractura a largo plazo, para cada participante, se realizó con modelos de Cox de riesgos proporcionales; también se valoraron las interacciones entre edad y factores de riesgo, con un nivel de significación estadística de p = 0.05. Los puntajes de riesgo para cada paciente se calcularon por el promedio de los valores durante el seguimiento, dado que se modifican con el tiempo; así, el puntaje representa la probabilidad de fractura condicionada por la supervivencia de cada individuo y el promedio de las tasas de riesgo permitió las estimaciones a 5 y 10 años. Los modelos de Cox fueron evaluados por varios métodos, para comparar las probabilidades de fractura observadas con las preestablecidas; además, se emplearon curvas ROC (características operador-receptor) con estimación de las áreas correspondientes bajo la curva.

Las fracturas vertebrales son frecuentemente subdiagnosticadas, por lo que se realizó la comparación con las tasas de fracturas vertebrales morfométricas del European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). Las tasas de fracturas del EPOS eran 18 veces mayores a las informadas en la base THIN, por lo que los autores utilizaron la mitad de este cociente e incluyeron el parámetro en la puntuación de riesgo. Se asumió que los efectos de los factores de riesgo eran similares para todas las poblaciones, para fracturas vertebrales morfométricas y clínicamente sintomáticas.

Validación del modelo predictivo. Para la validación de los datos obtenidos se evaluaron los informes de la GPRD, que abarcaron 50 000 mujeres con edades ≥ 50 años, con exclusión de los casos cuyos datos clínicos se habían utilizado también para la base THIN. En ambas poblaciones se compararon los riesgos relativos para cada factor de riesgo; además, se evaluaron las tasas de fracturas esperadas y observadas en la base THIN, en relación con los factores de riesgo.

Resultados

Fueron evaluadas 366 104 mujeres de 50 años o más, durante 5.8 años (mediana de 4.7 años), entre las que se presentaron 6 453 casos de fracturas de cadera, 1 610 fracturas vertebrales con manifestaciones clínicas y 14 011 fracturas por osteoporosis en otras localizaciones.

Entre los principales factores de riesgo se encontraron la edad, el IMC reducido y los antecedentes de caídas y de fracturas; asimismo, la presencia de alguna de las enfermedades crónicas seleccionadas también incrementó el riesgo de fracturas, en especial en pacientes con internaciones o consultas recientes con el médico generalista. Como ejemplo puede mencionarse una mujer de 65 años, con antecedentes de caídas y fracturas e IMC reducido, con puntaje total de riesgo para fractura de cadera de 37 (13 por edad, 6 por IMC reducido, 10 por los antecedentes de caídas y 8 por las fracturas = 37 puntos); a 5 años, este riesgo fue de 4.1% (intervalo de confianza del 95% [IC]: 4.0-4.2%). En pacientes con puntajes de 10, 30 y 50, los riesgos a 5 años para fractura de cadera fueron de 0.3% (IC: 0.3-0.4%), 2.2% (IC: 2.1-2.2%) y 13.1% (IC: 12.5-13.7%), respectivamente. La evaluación de la distribución de riesgos en la población indicó que, para mujeres de 80 a 89 años, la mediana para fractura de cadera fue de 38 (percentilo 90 = 46), mientras que el área bajo la curva ROC fue de 0.84 para fractura de cadera, 0.69 para fracturas vertebrales con manifestaciones clínicas y 0.60 para otras fracturas por osteoporosis.

El conjunto de datos de la GPRD, utilizado para la validación, abarcó 32 728 pacientes con un promedio de seguimiento de 5.6 años, y mostró tasas de fracturas superiores a las de la base THIN en 31%; además, estas diferencias fueron de +64% para fracturas vertebrales clínicas y de +35% para de otra clase. La estratificación de los riesgos de fractura dentro de cada conjunto de datos demostró buena concordancia entre los riesgos preestablecidos y los observados.

Discusión

El sistema de puntuación presentado resulta fácilmente aplicable para la estimación del riesgo de fracturas en pacientes individuales, dado que está basado en información clínica habitualmente disponible; además, señalan los autores, permite la identificación de los casos de alto riesgo.

El valor de los factores clínicos para la predicción del riesgo de fracturas ha sido evaluado previamente en numerosos estudios, como el índice FRACTURE o el sistema desarrollado en el estudio EPIDOS para fracturas de cadera, que considera edad, factores neuromusculares (marcha lenta, disminución de la agudeza visual y dificultades para caminar en tándem) y antecedentes de caídas. El estudio de Rotterdam consideró edad, sexo, estatura, peso, hábito de fumar y utilización de elementos auxiliares para caminar; además, se han diseñado diversos esquemas más para evaluación del riesgo, destinados a identificar mujeres con osteoporosis.

Los autores señalan que los sistemas disponibles resultaron útiles para identificar pacientes de riesgo en la población estudiada, sin grandes diferencias en los valores hallados para fractura de cadera, incluso con un sistema muy sencillo que evalúa sólo edad y peso (Osteoporosis Self-Assessment Tool). Estos esquemas simples pueden ser útiles para valorar grandes muestras de población general, pero pueden subestimar el riesgo cuando se analizan pacientes con factores que no están incluidos.

Entre las variables consideradas importantes para estimación del riesgo se encuentran el bajo peso e IMC; así, en este y otros estudios se ha demostrado que el exceso de peso e IMC brindan un efecto protector significativo contra el riesgo de fractura de cadera, atribuido a la acción de la protección directa del tejido adiposo, a la producción periférica de estrógenos o a la mejor ingesta de nutrientes, incluso calcio y proteínas. El peso reducido y el bajo IMC podrían ser indicadores de otras situaciones asociadas con mayor riesgo de osteoporosis o fracturas; en efecto, el peso corporal < 59 kg puede servir como una medida simple y de sensibilidad aceptable para predecir osteoporosis, aunque inespecífica, al igual que los antecedentes de fracturas.

Según los autores, en el presente trabajo se confirmó la utilidad de los factores clínicos de riesgo para identificar individuos con alta propensión a las fracturas, dado que esta posibilidad permite la selección de pacientes que deben efectuar estudios diagnósticos. Sin embargo, el tipo de intervención necesaria en cada caso no está determinada por la magnitud absoluta del riesgo de fractura, porque en éste intervienen factores óseos y relacionados con las caídas. Así, las medidas destinadas a reducir las caídas pueden ser de escasa utilidad en presencia de alteraciones en la microarquitectura ósea o bajo IMC, mientras que en pacientes con alta propensión a las caídas puede resultar poco efectiva la indicación de bisfosfonatos, útiles en presencia de DMO reducida, pero no valores normales.

Los autores afirman que un sistema simple de valoración del riesgo, basado en la edad, el IMC, los antecedentes de fracturas y caídas, otras enfermedades y el uso concomitante de fármacos, puede ser de utilidad para establecer el riesgo absoluto de fracturas a largo plazo; asimismo, puede servir como criterio para dirigir las acciones de prevención o investigación hacia los pacientes de mayor riesgo.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología