Evalúan la Continuación de la Profilaxis con Aspirina en Bajas Dosis luego de una Hemorragia en el Tracto Digestivo Superior

• AUTOR : Sostres C, Lanas A
• TITULO ORIGINAL : Should Prophylactic Low-Dose Aspirin Therapy be Continued in Peptic Ulcer Bleeding
• CITA : Drugs 71(1):1-10, 2011
• MICRO : Se discuten las diferentes estrategias para el tratamiento de los pacientes que presentaron una hemorragia en el tracto digestivo superior.

 

Efectos cardiovasculares de las dosis bajas de aspirina y riesgo de hemorragia en el tracto digestivo superior

El uso de aspirina es uno de los principales motivos de internación por hemorragia gastrointestinal (GI). La aspirina suele emplearse en dosis bajas para la prevención primaria y secundaria de los eventos cardiovasculares (ECV), tales como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. No obstante, es sabido que este fármaco, incluso en dosis bajas, aumenta considerablemente el riesgo de hemorragia en el tracto digestivo superior (HTDS).

Cuando se decide si un paciente debe recibir aspirina en forma preventiva, debe considerarse el riesgo de reacciones adversas (por ejemplo, HTDS) con relación al beneficio cardiovascular (CV). En los sujetos con riesgo CV moderado o alto, los beneficios predominarían por sobre los riesgos. En cambio, en los individuos que reciben aspirina como método de prevención primaria, sin antecedentes de ECV, el valor neto del uso de este fármaco es dudoso, ya que la reducción de la incidencia de episodios oclusivos debe sopesarse contra el riesgo de que se produzcan hemorragias graves.

Prevención y tratamiento de las úlceras pépticas inducidas por dosis bajas de aspirina

Los científicos han generado algunas estrategias para reducir los efectos adversos GI de las dosis bajas de aspirina. Algunas de ellas son el uso de otros inhibidores de la agregación plaquetaria, como el clopidogrel, el uso de cotratamientos con fármacos gastroprotectores y la terapia de erradicación de Helicobacter pylori.

Las normas de cardiología recomiendan utilizar clopidogrel en los pacientes que no pueden consumir aspirina por sus antecedentes de intolerancia GI. Sin embargo, los ensayos clínicos controlados han demostrado que clopidogrel se asocia con un riesgo relativo de sangrado por úlcera gastroduodenal similar al de la aspirina.

Actualmente, la intervención más difundida para reducir las complicaciones GI relacionadas con el empleo de aspirina es la terapia concomitante con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Esta estrategia fue recomendada por el consenso de expertos de la American Heart Association de 2008.

Además, la infección por H. pylori es un factor conocido de riesgo para la aparición de sangrados por úlcera péptica entre los usuarios de aspirina en dosis bajas. No obstante, no se cuenta con muchos datos acerca de los beneficios de la erradicación de esta bacteria. Si bien se sugiere realizar análisis para determinar la presencia de H. pylori y, de existir, efectuar un tratamiento para erradicarlo, aún es necesario utilizar IBP para disminuir las complicaciones de las úlceras gastroduodenales.

En resumen, las recomendaciones actuales para prevenir las HTDS inducidas por aspirina son, en primer lugar, utilizar la dosis eficaz de aspirina más baja posible (preferentemente < 100 mg/día); en segundo lugar, erradicar la presencia del H. pylori; tercero, realizar terapia concomitante con fármacos gastroprotectores, sobre todo IBP, en la mayoría de los pacientes pero, en especial, en aquellos que reciben otros antiinflamatorios no esteroides u otros agentes antiagregantes plaquetarios, como el clopidogrel.

Riesgos de interrumpir la antiagregación con aspirina

Muchos pacientes que consumen aspirina en dosis bajas de manera preventiva suelen interrumpir esta terapia. Una razón frecuente para ello es la aparición de complicaciones GI o de dispepsia. Asimismo, suele suceder que los médicos tratantes indiquen la suspensión de la terapia antiagregante entre 6 y 8 días antes de un procedimiento quirúrgico o endoscópico. Sin embargo, dependiendo del paciente, estas medidas pueden implicar un aumento del riesgo CV.

Los autores recomiendan interrumpir la terapia con aspirina solamente en los casos en que los riesgos de sangrado y sus consecuencias sean de una magnitud similar o superior a los riesgos CV que conllevaría la suspensión de la antiagregación plaquetaria.

Qué hacer con los usuarios de aspirina que presentan una HTDS

Existen dos tipos de pacientes que requieren el uso crónico de aspirina: los sujetos con riesgo CV que utilizan este fármaco para prevenir la aparición de ECV y tienen una HTDS grave y los que han sido sometidos recientemente a una intervención coronaria percutánea (ICP) con colocación de stent y presentan una HTDS aguda. En estos casos, puede ser más difícil decidir qué hacer con la terapia antiagregante preventiva.

Pacientes en tratamiento con aspirina que tienen una HTDS

Como consecuencia de un número creciente de sujetos que consumen dosis bajas de aspirina como estrategia de prevención de los ECV, es cada vez más común encontrar pacientes internados por HTDS asociada con el uso de aspirina. Los autores recomiendan considerar la utilización de IBP en todos aquellos individuos que estén recibiendo fármacos antiagregantes y tengan factores de riesgo para HTDS.

Sin embargo, el desafío principal reside en decidir, una vez que se ha producido la HTDS, si se continúa con el tratamiento con aspirina en dosis bajas o si éste debe ser interrumpido. Con respecto a este tema, no existen muchos datos certeros. En la práctica clínica habitual es frecuente interrumpir el tratamiento con aspirina durante algún tiempo, por lo general hasta que se observa la curación de la úlcera en la endoscopia entre 4 y 8 semanas después del episodio de sangrado. En principio, la suspensión de la terapia antiagregante podría producir un aumento del riesgo de ECV. Sin embargo, el riesgo de una hemorragia difícil de controlar en estos casos constituye el problema más grave.

El único ensayo que investigó esta cuestión específicamente incluyó 156 pacientes en tratamiento crónico con dosis bajas de aspirina para prevenir la aparición de ECV secundarios, que presentaron una hemorragia aguda asociada con úlcera péptica. Estos pacientes fueron sometidos a procedimientos hemostáticos endoscópicos inmediatos y a una dosis alta de un IBP por vía intravenosa; a continuación, fueron asignados en forma aleatoria a recibir 80 mg/día de aspirina o placebo durante 8 semanas. Además, ambos grupos recibieron en forma subsiguiente una dosis diaria de IBP por vía oral durante el seguimiento. La incidencia de la recurrencia del sangrado a los 30 días fue del 10.3% para el grupo que consumió aspirina y del 5.4% para los asignados a placebo, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. No obstante, las tasas de mortalidad por cualquier causa a los 30 días fueron menores para los individuos que recibieron aspirina (1.3%) respecto de los que utilizaron placebo (12.9%). Además, el grupo que recibió aspirina tuvo una menor tasa de mortalidad atribuible a complicaciones CV, cerebrovasculares o GI (1.3% contra 10.3% para los que recibieron placebo). Los investigadores calcularon los hazard ratios (de 1.9) para la recurrencia de hemorragias dentro de los 30 días (intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.6 a 6), para la mortalidad a los 30 días (HR: 0.2; IC: 0.05 a 0.9) y para la mortalidad atribuible a cualquier complicación asociada (HR: 0.2; IC: 0.05 a 0.7). Aparte, en el grupo placebo falleció una cantidad significativamente mayor de pacientes por cualquier causa o por la combinación de complicaciones CV, cerebrovasculares o GI durante el período de seguimiento.

Otro interrogante fue durante cuánto tiempo se puede suspender el tratamiento con aspirina luego de un episodio de HTDS sin incrementar el riesgo de recurrencia del sangrado y el riesgo de eventos CV. Lo que sugieren los autores es interrumpirlo durante 5 días, es decir, hasta que desaparezca el efecto residual de la aspirina y se renueven completamente las plaquetas circulantes.

Pacientes en tratamiento con aspirina que presentan una HTDS

Una de las complicaciones más graves que puede producirse en un paciente en quien se colocó un stent coronario es la trombosis de éste. Los stents liberadores de drogas (SLD) se asocian con una tasa de trombosis tardía aproximada del 0.6% anual. Las recomendaciones actuales sugieren el uso de terapia antiagregante plaquetaria dual con aspirina y clopidogrel durante 4 semanas luego del implante de un stent metálico simple y de al menos 12 meses luego del implante de un SLD.

El tratamiento antiagregante a largo plazo con clopidogrel y aspirina en bajas dosis es fundamental para prevenir la trombosis de los stents, y la suspensión de esta estrategia es el factor de riesgo independiente más importante para la aparición de la trombosis del dispositivo.

Está comprobado que existe una asociación entre la aparición de HTDS y el uso combinado de aspirina más clopidogrel. El control de las HTDS en los pacientes que han sido sometidos recientemente a una ICP conlleva cotejar los riesgos de trombosis contra los de hemorragias graves. No obstante, actualmente, no existen normas oficiales acerca de cómo tratar estos pacientes.

Los dos principales factores predictivos del riesgo de recurrencia de ECV son la interrupción de la terapia antiagregante perioperatoria y el lapso entre la ICP y la cirugía no cardíaca. Por lo tanto, en un paciente que tiene una HTDS intrahospitalaria inmediatamente después de una ICP, es necesario lograr el control del sangrado sin suspender la antiagregación plaquetaria. La endoscopia es una técnica rápida y eficaz y la principal herramienta que permite el control definitivo de las HTDS sin interrumpir la terapia antiagregante. Si se tiene en cuenta el incremento del riesgo de HTDS que se observa en los pacientes tratados con antiagregantes en forma crónica se desprenden los beneficios potenciales de un tratamiento coadyuvante que consista en la erradicación de H. pylori o en la administración de IBP para los pacientes con implantes de SLD.

El clopidogrel es un fármaco ampliamente utilizado en combinación con la aspirina para disminuir la incidencia de ECV. De hecho, es el segundo agente más recetado en todo el mundo. A pesar de esto, se desconoce la magnitud del riesgo de HTDS asociado con el uso de clopidogrel. Actualmente, los científicos recomiendan que los pacientes tratados con terapia antiagregante plaquetaria dual deben recibir, además, un IBP.

Algunos estudios recientes han generado preocupación en los profesionales de la salud y en los pacientes porque informaron que la interacción entre los IBP y el clopidogrel podría incrementar el riesgo de ECV. Sin embargo, los autores de este informe consideran que esta recomendación no debería tenerse en cuenta para los pacientes con alto riesgo de HTDS. En el contexto de un paciente tratado crónicamente con antiagregantes y terapia dual, que presenta una HTDS inmediatamente después de una ICP, los beneficios de la administración de altas dosis de IBP superan ampliamente sus riesgos.

Conclusiones y recomendaciones

Los pacientes que consumen aspirina en dosis bajas para prevenir los ECV y tiene una HTDS aguda constituyen un desafío para la práctica clínica. Sobre la base de los datos expuestos, los autores recomiendan que los pacientes con factores de riesgo para HTDS que consumen aspirina reciban, además, protectores gástricos, preferentemente IBP. Ante la aparición de un episodio agudo de HTDS, la conducta dependerá del origen de la indicación de la antiagregación plaquetaria. Si la aspirina se administra como estrategia de prevención primaria de posibles ECV, es razonable suspender la ingesta del antiagregante. En cambio, si la aspirina se indicó para la prevención secundaria de ECV, debe realizarse una endoscopia del tracto digestivo para tratar los sangrados activos. A continuación, se deben administrar 80 mg del IBP en un bolo intravenoso, seguido de un goteo de 8 mg/hora. En estos casos, debe reinstaurarse el tratamiento con aspirina lo más pronto posible, de preferencia dentro de los 5 primeros días. No obstante, si la endoscopia muestra úlceras pépticas con bajo riesgo de resangrado, los autores recomiendan no suspender la administración de aspirina.

Asimismo, cuando se produce un episodio agudo de HTDS inmediatamente después del implante de un stent coronario, los expertos recomiendan realizar tratamiento endoscópico seguido de la administración de IBP en altas dosis por vía intravenosa sin interrumpir la terapia antiagregante dual, dado que si se suspendiera la antiagregación, el riesgo de trombosis del stent podría ser muy alto.

Especialidad: Bibliografía