Evalúan la Eficacia de Tres Bloqueantes Alfa 1-Adrenérgicos y de la Hioscina N-Butilbromuro para el Tratamiento de los Cálculos Ureterales Distales

• AUTOR : Gurbuz M, Polat H, Caskurlu T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Three Different Alpha 1-Adrenergic Blockers and Hyoscine N-Butylbromide for Distal Ureteral Stones
• CITA : International Brazilian Journal of Urology 37(2):195-202, Mar 2011
• MICRO : Los alfa bloqueantes son más eficaces para facilitar la expulsión espontánea de los litos ureterales y logran controlar el dolor en forma similar a los antiespasmódicos.

Introducción

En los últimos tiempos, los científicos han estudiado la utilidad de la terapia médica expulsiva (TME) como complemento a la observación, a fin de mejorar las tasas de eliminación espontánea de cálculos de las vías urinarias. Varios agentes han sido evaluados como TME potenciales. Los fármacos antiespasmódicos, como la hioscina N-butilbromuro (HBB), suelen prescribirse tan pronto como se efectúa el diagnóstico de cólico renal, ya que puede proporcionar analgesia mediante la inducción de la relajación del músculo liso, que disminuye los espasmos ureterales.

Por otro lado, los alfa bloqueantes son una clase de drogas que parecen particularmente útiles para facilitar la expulsión de litos. Se estima que su mecanismo de acción consiste en la relajación selectiva del músculo liso ureteral, que se traduce en la inhibición de los espasmos ureterales y en la expansión de la luz ureteral, especialmente de la porción distal del uréter. La tamsulosina es el bloqueante alfa-1 más estudiado para el tratamiento de los cálculos ureterales y ha demostrado aumentar la tasa de expulsión espontánea de los litos; sin embargo, la eficacia de otros alfa bloqueantes no ha sido estudiada con el mismo detalle, a pesar de que muchos de ellos son menos costosos que la tamsulosina y se consiguen más fácilmente.

Los autores de este estudio diseñaron un ensayo prospectivo y aleatorizado para comparar la eficacia de tres antagonistas diferentes, no específicos, de los adrenorreceptores alfa-1 y de la HBB para el alivio del dolor causado por los cólicos ureterales y facilitar la expulsión espontánea de los cálculos ureterales distales.

Materiales y métodos

Los expertos reclutaron 140 pacientes adultos que consultaron al Servicio de Urología por cólicos renales. Los criterios de inclusión requirieron la presencia de cálculos radioopacos situados en la zona distal del uréter con un diámetro de 5 mm a 10 mm, en tanto que los criterios de exclusión abarcaron la presencia de infecciones del tracto urinario, diabetes mellitus, embarazo, insuficiencia renal, pacientes con un solo riñón, cálculos radiolúcidos, litiasis múltiple, antecedentes de cirugía del uréter distal, hidronefrosis grave, uso de alfa bloqueantes al momento del estudio o alergia a los fármacos empleados en el ensayo. Los sujetos seleccionados fueron evaluados en forma prospectiva entre agosto de 2008 y abril de 2009.

Los pacientes fueron divididos en forma aleatoria en cuatro grupos. Cada grupo incluyó, inicialmente, 35 pacientes. El grupo 1 recibió HBB en dosis de 30 mg por vía oral, tres veces al día; el grupo 2 fue tratado con alfuzosina en dosis de 10 mg al día; el grupo 3 fue asignado a doxazosina en dosis de 4 mg al día y el grupo 4 recibió 5 mg al día de terazosina. Los alfa bloqueantes se administraron por la noche, antes de que el paciente se acostara. Todos los sujetos fueron instruidos para tomar por lo menos 3 litros de líquidos diariamente. Además, se prescribió diclofenac (75 mg) por vía intramuscular a todos los pacientes, a aplicar según demanda, para el alivio del dolor. Los participantes debían filtrar la orina y, una vez expulsados los litos, debían dejar de tomar el fármaco asignado.

El seguimiento fue semanal, durante 2 semanas como máximo, y durante éste se realizaron estudios de rayos X de la zona de los riñones, los uréteres y la vejiga, ecografía y análisis de orina para descartar la aparición de infecciones.

Por otra parte, los participantes debían registrar diariamente el dolor, de acuerdo con una escala visual analógica del 0 al 10, y llevar un diario en el que anotaban el número de dosis de diclofenac que utilizaban cada día. También se les pidió que registraran la fecha y la hora de expulsión del cálculo.

Los criterios para la interrupción del tratamiento y la necesidad de internación o de tratamiento endoscópico fueron dolor intolerable, fiebre, aparición de hidronefrosis grave o empeoramiento de la preexistente o fracaso en la expulsión de las piedras luego de 2 semanas. Los objetivos finales abarcaron la determinación del efecto de los alfa bloqueantes y la HBB en el tratamiento de los cálculos del uréter, la tasa de expulsión de los litos y la reducción del nivel de dolor de acuerdo con el puntaje indicado en la escala visual analógica.

Resultados

Al inicio del estudio no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. De los 140 pacientes, 10 fueron retirados del proyecto debido a infecciones del tracto urinario (n = 5), falta de adhesión del participante (n = 3) y solicitud de una intervención por parte del paciente (n = 2).

La expulsión de los litos se produjo en 3 de 33 pacientes del grupo 1 (11%), en 18 de 34 sujetos del grupo 2 (52.9%), en 20 de 32 participantes del grupo 3 (62%) y en 14 de 31 pacientes en el grupo 4 (45.16%). En los grupos 2, 3 y 4, la tasa de expulsión espontánea de los cálculos fue mayor que la del grupo 1 (p < 0.05). No hubo diferencias entre los tres alfa bloqueantes con respecto a la tasa de eliminación espontánea de cálculos.

El tiempo promedio de expulsión de los litos fue de 10.55 días en el grupo 1, 7.38 días en el grupo 2, 7.85 días en el grupo 3 y 7.45 días en el grupo 4. El tiempo transcurrido hasta la expulsión fue mucho más corto en los grupos 2, 3 y 4 que en el grupo 1 (p < 0.05). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en este aspecto entre los grupos 2, 3 y 4 (p = 0.756). La disminución del nivel de dolor y el número promedio de inyecciones de diclofenac administradas fueron similares entre los cuatro grupos (p = 0.567).

Comentarios

Los antagonistas de los receptores alfa-1 adrenérgicos tienen algún grado de selectividad por el músculo detrusor y el uréter distal, por lo que han sido investigados por su potencial para promover la expulsión de litos y aliviar el dolor. Entre los alfa bloqueantes, la tamsulosina fue la más comúnmente estudiada para el tratamiento de los cálculos ureterales, debido a que no requiere la titulación de la dosis. No obstante, los autores de este trabajo evaluaron la eficacia de los otros tres alfa bloqueantes, que son menos costosos y más accesibles que la tamsulosina.

En el presente estudio se determinó que la tasa de expulsión de cálculos fue significativamente superior para los tres alfa bloqueantes adrenérgicos diferentes, en comparación con la obtenida con el uso de HBB (52.9% para la alfuzosina, 62% para la doxazosina, 45.16% para la terazosina y 11% para la HBB). Además, los alfa bloqueantes brindaron mejores resultados que la HBB con respecto al lapso transcurrido hasta que se produjo la eliminación espontánea de las piedras (7.5 días frente a 10.55 días, respectivamente). La necesidad de analgésicos también disminuyó significativamente con el uso de alfa bloqueantes; sin embargo, esta diferencia no resultó significativa en comparación con la observada en el grupo que recibió HBB.

En teoría, los agentes antiespasmódicos como la HBB pueden proporcionar analgesia mediante la inducción de la relajación del músculo liso, que disminuye los espasmos ureterales. Por esta razón, todavía se recomiendan los fármacos antiespasmódicos en el tratamiento de los cólicos renales, a pesar de que sus beneficios clínicos son inconsistentes. La mayoría de los estudios sobre la administración de agentes antiespasmódicos se centra únicamente en la analgesia de los síntomas del cólico renal debido a litiasis ureteral, en tanto que este estudio se realizó para evaluar y comparar los efectos de la administración de HBB y alfa bloqueantes por vía oral en relación con la eliminación espontánea de los litos. La eficacia de la HBB sólo puede deberse a la reducción de la hipermotilidad uretral, ya que no tiene propiedades analgésicas directas comprobadas en la dosis utilizada. Los autores estiman que la baja tasa de expulsión de cálculos en el grupo que recibió HBB podría relacionarse también con este efecto antiespasmódico, que podría reducir la actividad ureteral necesaria para la expulsión de las piedras.

Los expertos indican que el presente estudio fue el primero en comparar la eficacia de la HBB de los bloqueantes alfa-1 no selectivos para el tratamiento de los cálculos ureterales. Reconocen que la limitación principal del ensayo fue el tamaño pequeño de la muestra. Con respecto a los dos objetivos finales de la investigación, los tres alfa bloqueantes demostraron ser superiores a la HBB para facilitar la expulsión espontánea de los litos, mientras que el tratamiento para aliviar el dolor asociado con los cólicos ureterales fue similar para todos los grupos.

Conclusiones

Los científicos afirman que los bloqueantes alfa-1 son eficaces en el tratamiento de la litiasis ureteral distal en términos de la eliminación espontánea de los cálculos y el control del dolor, independientemente del tipo de agente elegido. La HBB resultó eficaz en el control de dolor; sin embargo, su efecto sobre la expulsión de las piedras fue menor que el de los alfa bloqueantes, concluyen.

Especialidad: Bibliografía - Urología