Evalúan la Eficacia del Interferón Beta 1-a en los Pacientes con un Primer Episodio Desmielinizante

• AUTOR : Galetta S
• TITULO ORIGINAL : The Controlled High Risk Avonex^® Multiple Sclerosis Trial (CHAMPS STUDY)
• CITA : Journal of Neuro-Ophthalmology 21(4):292-295, Dic 2001
• MICRO : En los enfermos que sufren un primer episodio desmielinizante del nervio óptico, del cerebelo o del tronco encefálico o medular, el tratamiento con interferón beta 1-a reduce significativamente la probabilidad de nuevos eventos clínicos y de nuevas lesiones en la resonancia magnética nuclear a los 3 años.

Introducción

En ciertos pacientes con esclerosis múltiple (EM) en remisión y recaída, el tratamiento con interferón beta 1-a reduce la incapacidad y los índices de recidiva. Asimismo, en el Optic Neuritis Trial (ONTT), los enfermos con el primer episodio de neuritis óptica tratados con metilprednisolona por vía intravenosa tuvieron un menor riesgo de presentar complicaciones neurológicas asociadas con la EM en el transcurso de los dos años posteriores. El beneficio fue más marcado aun en los pacientes con dos o más lesiones típicas de la sustancia blanca en la resonancia magnética nuclear (RMN). No obstante, el efecto favorable fue de corta duración; de hecho, a los 3 años los sujetos que habían recibido corticoides y los enfermos tratados con placebo tuvieron la misma probabilidad acumulada de presentar EM. Otros trabajos también sugirieron que los pacientes con síndromes desmielinizantes agudos aislados y con múltiples anormalidades en la RMN tienen una mayor probabilidad de presentar EM clínicamente definida (EMCD). En función de estas observaciones, el objetivo del presente trabajo es comparar los efectos del interferón beta 1-a respecto del placebo en un grupo de enfermos con riesgo elevado de padecer EMCD.

Pacientes y métodos

El Controlled High Risk Avonex® Multiple Sclerosis Study (CHAMPS) se llevó a cabo en 50 centros de los Estados Unidos y de Canadá. Abarcó a pacientes de 18 a 50 años que habían presentado un episodio desmielinizante agudo aislado que comprometió el nervio óptico, la médula, el tronco encefálico o el cerebelo. Los participantes debían tener, también, al menos dos anormalidades clínicamente asintomáticas, de 3 mm de diámetro o más en la RMN. Una de ellas debía ser periventricular o de forma ovalada.

Todos los enfermos fueron tratados con metilprednisolona por vía intravenosa en dosis de 1 g por día durante 3 días, en el transcurso de los 14 días posteriores al inicio de los síntomas. Posteriormente, los pacientes recibieron prednisona oral en dosis iniciales de 1 mg/kg durante 11 días, con descensos graduales. Sobre la base de las manifestaciones clínicas y el número de lesiones en T2 (2, 3-4, 5-7, ≥ 8), los enfermos fueron asignados al tratamiento con interferón beta 1-a por vía intramuscular, una vez por semana o a placebo. La terapia con interferón coincidió con la reducción de la dosis de los corticoides. Todos los enfermos recibieron acetaminofeno durante 24 horas después de la inyección con la finalidad de disminuir la incidencia de efectos adversos asociados con el interferón. Los pacientes fueron controlados al mes de iniciado el tratamiento y, luego, cada 6 meses.

El parámetro principal de análisis fue la EMCD definida por nuevos eventos neurológicos u oftalmológicos o por el deterioro neurológico progresivo (aumento de 1.5 puntos o más en la escala Expanded Disability Status [EDSS]). Cada episodio debía tener una duración mínima de 48 horas. El deterioro clínico también se estableció en los enfermos que presentaron agravamiento clínico en la visita del mes 2. Todos los parámetros evolutivos fueron confirmados por un equipo de profesionales que desconocía el tratamiento. Las modificaciones en la RMN representaron variables secundarias de análisis. Se obtuvieron imágenes ponderadas en T2 y T1 durante la terapia con corticoides y a los 6, 12 y 18 meses de comenzado el protocolo. La investigación se planificó con una duración de 3 años, sobre la base de un índice estimado de EMCD del 50% a los 3 años en los individuos asignados al placebo. La variable principal de evaluación se determinó en la población con intención de tratar (PIT); el análisis estadístico incluyó pruebas de Kaplan-Meier.

Resultados

Entre 1996 y 1998, se reclutaron a 383 pacientes; 193 recibieron interferón beta 1-a y 190 fueron asignados al placebo. Las características basales fueron semejantes en los dos grupos. El estudio se interrumpió prematuramente cuando el análisis preliminar de los datos reveló la eficacia del interferón en comparación con el placebo.

La probabilidad acumulada de aparición de EMCD fue significativamente más baja en los enfermos que recibieron interferón beta 1-a respecto de los pacientes del grupo placebo (Rate ratio, RR de 0.56; p = < 0.002). Hacia los 3 años de seguimiento, la probabilidad acumulada de EMCD fue del 50% en el grupo control en comparación con un 35% en el grupo activo. El efecto del tratamiento fue más importante (RR ajustado de 0.49; p < 0.001) en el modelo con ajuste según la edad, el tipo de evento inicial, el volumen de las lesiones en T2 y las lesiones con aumento de la señal en la RMN con gadolinio. En cambio, no se encontraron diferencias entre los sujetos con neuritis óptica, con compromiso del tronco encefálico o del cerebelo o con afectación medular como primera manifestación (p = 0.49). Con excepción de 5 enfermos, el diagnóstico de EMCD se estableció por la aparición de un segundo evento desmielinizante. Un sujeto tratado con interferón beta 1-a y dos pacientes asignados al placebo presentaron un aumento del puntaje de la EDSS de más de 1.5 puntos en ausencia de una exacerbación aguda. Un paciente de cada grupo continuó en progresión en la visita del mes 2.

Los enfermos tratados con interferón beta 1-a tuvieron un beneficio significativo en todos los momentos de evaluación en diversas determinaciones en la RMN. Las personas asignadas al interferón beta 1-a presentaron lesiones de menor volumen en T2 (reducción del 9%; p < 0.001 a los 18 meses), menor acumulación de lesiones nuevas y menor agrandamiento de las lesiones en T2 (disminución del 57%, p < 0.001 a los 18 meses) y un número menor de lesiones con contraste en la resonancia con gadolinio (67% menos a los 18 meses; p < 0.001). El efecto del tratamiento fue independiente del número y del volumen de las lesiones iniciales en T2.

Los pacientes del grupo activo y control fueron seguidos 30.9 meses y 30.6 meses en promedio, respectivamente; el 15% y el 16% en igual orden interrumpieron el protocolo en forma prematura.

El 54% de los enfermos asignados al interferón beta 1-a y el 26% de los pacientes que recibieron placebo presentaron síntomas símil gripe (p < 0.001). La depresión fue el otro efecto adverso que difirió en frecuencia entre los grupos (20% y 13%, respectivamente, p = 0.05). Los parámetros de laboratorio no se modificaron en forma significativa en ninguno de los grupos. Se encontraron anticuerpos neutralizantes en menos del 1% de los enfermos evaluados a los 12 y 18 meses y en el 2% de los pacientes estudiados a los 24 meses. La terapia fue interrumpida en el 19% de los sujetos del grupo activo y en el 15% de los enfermos del grupo control; las suspensiones, por lo general, obedecieron al deseo de los pacientes. Más del 90% de los participantes cumplió con el 80% del tratamiento como mínimo.

Conclusiones

Los resultados del estudio CHAMPS demostraron que el interferón beta 1-a reduce en alrededor de un 50% el índice de conversión a EMCD en los pacientes con riesgo elevado; los hallazgos encontrados en la RMN fueron aun más alentadores. De hecho, en el 82% de los sujetos asignados al placebo aparecieron lesiones nuevas asintomáticas en la RMN realizada a los 18 meses, un fenómeno que indica que en un porcentaje considerable de los enfermos con un riesgo alto hay desmielinización asintomática progresiva. Los trabajos previos revelaron que el volumen de las anormalidades en la RMN inicial se correlaciona con la magnitud de la incapacidad neurológica, 10 años más tarde. Las observaciones del CHAMPS sugieren que el interferón beta 1-a disminuye significativamente la probabilidad de eventos neurológicos y de agravamiento de las lesiones en la RMN a los 2 años, en los enfermos con un primer episodio desmielinizante agudo del sistema nervioso central. Sin embargo, el autor concluye que la investigación no brinda información en relación con los efectos del tratamiento sobre el nivel de incapacidad a corto plazo ni sobre la eficacia a largo plazo, aspectos que deberán ser evaluados en otros análisis.

Especialidad: Bibliografía - Neurología