Evalúan la Evolución del Trasplante Renal Pediátrico en Chile en los Ultimos Años

• AUTOR : Delucchi A, Ferrario M, Varela M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Pediatric Renal Transplantation: A Single Center Experience over 17 Years
• CITA: Pediatric Transplantation 10(2):193-197, Mar 2006
• MICRO: El índice de supervivencia del injerto mejoró con la introducción de nuevos esquemas de inmunosupresión y con la mayor experiencia. En la actualidad, la falta de adhesión al tratamiento y el rechazo crónico representan los principales obstáculos en estos pacientes.

En niños con insuficiencia renal crónica, el trasplante renal es la mejor opción de tratamiento debido a la calidad de vida que se logra y a la posible recuperación de la función renal. En los últimos años, los índices de supervivencia del paciente y del injerto han mejorado en forma considerable gracias a la introducción de nuevos fármacos inmunosupresores. En Chile, señalan los autores, la expectativa de vida en el momento del nacimiento es de 75.9 años, el índice de mortalidad infantil es del 7.8% y la frecuencia de enfermedad renal terminal es de 8.4 por millón de niños de menos de 18 años. Por su parte, la base de datos del Public Health Institute of Chile demostró que, en 2003, la incidencia de trasplante era de 17/millón de habitantes y que el 15% se efectuaba en niños. Sin duda, esta cifra se incrementará en el futuro cercano y es por ello que, en la actualidad, un objetivo esencial para lograr mayor eficacia en el tratamiento es desarrollar equipos multidisciplinarios. En 2003, el Ministerio de Salud de Chile aumentó en forma considerable los fondos asignados a trasplante renal por paciente y por año con la finalidad de promover nuevas estrategias de terapia inmunosupresora; la conducta seguramente se asociará con mejor evolución de niños sometidos a trasplante. En el presente estudio, los autores realizaron un seguimiento de los pacientes en esta situación, lo cual representa el 50% de los niños sometidos a trasplante en el país, en hospitales públicos. En este artículo se resumió la información obtenida entre 1989 y 2003 en pacientes de menos de 18 años en el momento del trasplante.

Pacientes y métodos

En el período en cuestión se efectuaron 100 trasplantes en 96 pacientes (56 de sexo masculino); 30 de dador vivo. La media de edad fue de 10 años (1 a 17.6) y, en 5 de ellos, el donante tenía menos de 5 años. Cinco pacientes recibieron trasplante «en bloque». El 27% de los niños presentaba hipoplasia o displasia renal; el 22% tenía nefropatía por reflujo y el 17%, glomerulonefritis crónica.

El esquema de inmunosupresión se modificó progresivamente a lo largo del período de análisis. En la primera etapa (1989 a 2000) incluyó ciclosporina, esteroides y azatioprina, mientras que en el segundo período (2001 a 2003) estuvo integrado por ciclosporina o tacrolimus, esteroides, mofetil micofenolato y anticuerpos anti-CD25. El bloqueante del receptor de interleuquina 2 se administró en 2 dosis, una en el momento del trasplante y la segunda, 4 días después. La incidencia de trasplante aumentó cada año (3 a 20 nuevos casos por año) y también se elevó la cantidad de pacientes de escasa edad sometidos a la intervención.

Los criterios de exclusión abarcaron dadores de más de 65 años, tiempo de isquemia fría de más de 30 horas o daño renal significativo durante el procedimiento de recuperación del órgano. La técnica quirúrgica fue semejante en los 2 períodos analizados: se utilizó un abordaje extraperitoneal en los pacientes de más de 15 kg. En general, se emplearon los vasos ilíacos externos para anastomosis; en pacientes con abordaje intraperitoneal, en cambio, se utilizó aorta y cava. Se tuvieron en cuenta características demográficas (sexo, edad, enfermedad subyacente y tipo de diálisis), del trasplante (fuente del donante, isquemia fría, compatibilidad HLA entre dador y receptor, terapia inmunosupresora, rechazo agudo, función del injerto, complicaciones, mortalidad y supervivencia del paciente y del injerto) y el índice de crecimiento desde el momento del nacimiento, desde el inicio de la diálisis, desde el momento de la intervención y durante el período postrasplante.

Resultados

A partir del año 2000 se registró un importante aumento en el índice de trasplantes en el centro en estudio. Este fenómeno obedeció a diversos factores, entre ellos, al inicio de un programa de obtención de órganos en el contexto de un protocolo nacional de aporte de fondos y a la mayor disponibilidad de cirujanos. Los donantes cadavéricos representaron el 50% de los aloinjertos en el primer período y el 63% en el segundo. El 30% de los pacientes fue tratado con prednisona en días alternos después del primer año que siguió al trasplante, siempre y cuando no se produjeran episodios de rechazo agudo. En 22 pacientes se registró esta complicación: 11% en receptores de riñones de donantes vivos y 31% en aquellos que recibieron órganos de pacientes fallecidos (p < 0.01). Sin embargo, el índice de rechazo agudo disminuyó de 40% a 8% después de la introducción del tratamiento con anti-CD25; en cambio, aumentó de 35% a 62% cuando se observó necrosis tubular aguda (p < 0.01). En el 17% de los pacientes que requirió diálisis, la función del injerto fue tardía y su supervivencia mucho menos favorable independientemente del tipo de dador (p < 0.005). La mediana de tiempo de isquemia en frío fue de 22 horas; la supervivencia del injerto fue mayor cuando la misma duró menos de 24 horas (p < 0.01). El índice de infección por citomegalovirus se elevó de 19% a 40% en el segundo período, cuando se utilizó anticuerpo monoclonal anti-CD25 y mofetil micofenolato. El índice de supervivencia también fue sustancialmente más favorable en pacientes con niveles séricos de creatinina de 1 mg% o menos al año postrasplante, respecto de aquellos con concentración de 1 mg% o más (p < 0.05).

La supervivencia al año y a los 3 y 5 años en receptores de órganos de donantes vivos fue del 100%, mientras que en los que recibieron riñones cadavéricos fue del 96%. En la primera situación, la supervivencia del injerto fue del 96.7%, 96.7% y 71%, respectivamente, mientras que en receptores de riñones cadavéricos, las cifras fueron de 89%, 76% y 73%, en igual orden. En el primer período, el índice de supervivencia del injerto a los 12 meses y a los 3 y 5 años fue del 90%, 80% y 67%, valores que se elevaron a 100%, 92% y 92% en el segundo período (p = 0.01). La fuente del dador y la histocompatibilidad en antígenos HLA-A, HLA-B y DR no se asociaron con diferencias importantes en el índice de supervivencia del injerto. En el modelo de variables múltiples, la presencia de necrosis tubular aguda (p < 0.01), la isquemia fría de más de 24 horas (p < 0.04), la ausencia de terapia de inducción con anticuerpos monoclonales (p < 0.02) y la aparición de rechazo agudo (p< 0.001) se asociaron con riesgo sustancialmente más alto de fracaso del injerto. No se registraron complicaciones cardiovasculares y sólo 2 pacientes necesitaron tratamiento antihipertensivo. Dos pacientes tratados con tacrolimus debieron pasar a ciclosporina porque presentaron hiperglucemia. Hasta el final de la observación, el 89% de los sujetos sometidos a trasplante tenía un aloinjerto funcional; el 50% presentaba función renal normal, el 9% requería diálisis y el 2% había fallecido.

Veinte pacientes presentaron complicaciones infecciosas, entre ellas, infecciones del tracto urinario; en más de la mitad de los casos fueron recurrentes. Otros 16 pacientes tuvieron reactivación de la infección por citomegalovirus y 1 presentó fungemia. En 2 pacientes se observó recidiva de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria; ambos respondieron a plasmaféresis y a tratamiento con dosis elevadas de ciclosporina. Otros 2 pacientes presentaron trombosis vascular y en ambos el injerto se perdió. En un paciente se detectó linfoma gástrico al séptimo año de seguimiento; fue sometido a gastrectomía parcial sin pérdida del injerto.

Las complicaciones quirúrgicas precoces incluyeron hemoperitoneo (n = 2) y ruptura renal (n = 2). Se observó uroperitoneo, urinoma, fístula urinaria, linfocele y estenosis de arteria renal en 2, 1, 1, 2 y 1 paciente, respectivamente. Las causas principales de pérdida del injerto fueron rechazo crónico (n = 8), falta de adhesión (n = 4), rechazo agudo (n = 4) y trombosis vascular (n = 2). La fungemia y el rechazo acelerado fueron complicaciones que ocasionaron la muerte en 2 pacientes.

El score-Z de estatura/edad al año y a los 3 y 5 años postrasplante fue de -2.2, -2.1 y -2.2 en niños de más de 7 años y de -1.8, -1.9 y -2.1 en pacientes sometidos a trasplante antes de los 7 años tratados con esteroides en días alternos (p < 0.01). No se registraron diferencias sustanciales en este parámetro de crecimiento entre pacientes de menos de 7 años o mayores que recibieron corticoides diariamente.

Discusión

El estudio de seguimiento de 14 años reveló que el índice de supervivencia de 100 aloinjertos fue del 96.7%, 96.7% y 71% al año y a los 3 y 5 años, respectivamente, en dadores vivos; los índices fueron del 89%, 76% y 73% para receptores de órganos cadavéricos: como puede observarse, el índice de supervivencia del injerto a los 5 años no difirió en forma significativa entre ambos grupos. Se constató una mejoría sustancial (12% después de 3 años y 25% a los 5 años que siguieron al trasplante) en el índice de supervivencia del injerto cuando se compararon los primeros 56 trasplantes con los 44 siguientes. Este beneficio, señalan los autores, quizá pueda atribuirse a la introducción de nuevas drogas inmunosupresoras y a la mayor experiencia en el centro de estudio. La demora en la función del injerto se asoció con menor índice de supervivencia a los 5 años en receptores de ambos tipos de órganos (p < 0.005).

En niños sometidos a trasplante, el crecimiento es uno de los parámetros de mayor valor para evaluar la funcionalidad renal. La caída sustancial en el score-Z de estatura/edad entre el nacimiento y el momento del trasplante manifiesta la influencia adversa de la uremia. Se comprobó un índice de crecimiento significativamente mayor en los pacientes sometidos a trasplante antes de los 7 años y tratados con esteroides en días alternos en comparación con aquellos por encima de esa edad. De hecho, en varias investigaciones se comprobó que este esquema de terapia se asocia con una mejor evolución en términos de estatura en pacientes prepúberes. Sin embargo, el régimen por lo general se acompaña de problemas de adhesión.

En más del 50% de los casos, los esteroides debieron indicarse nuevamente después de episodios de rechazo agudo; la situación se relacionó también con el tipo de inmunosupresión y con el momento en el cual el tratamiento con corticoides se interrumpió. Ninguno de los pacientes de la presente serie fue tratado con rhGH, un fármaco que según otras investigaciones podría acelerar el crecimiento. Debido a que la droga es muy costosa, en opinión de los expertos, los trasplantes deberían realizarse preferentemente antes de la pubertad para minimizar la supresión potencial de crecimiento. Además, en pacientes estables debería intentarse la interrupción de los esteroides lo antes posible o la utilización de protocolos sin estas drogas.

La presencia de necrosis tubular aguda, la isquemia fría de más de 24 horas, la falta de terapia de inducción con anticuerpos y los episodios de rechazo agudo redujeron en forma considerable el índice de supervivencia del injerto. Por ejemplo, el índice de rechazo disminuyó después de la introducción del tratamiento con anti-CD25. Por último, señalan los expertos, la falta de cumplimiento del tratamiento inmunosupresor, si bien es frecuente en todos los grupos de edad, parece ser algo más alto en niños. En este trabajo, el 13% de los injertos perdieron su funcionalidad por este motivo. En conclusión, los hallazgos de la presente investigación confirman la buena evolución en pacientes pediátricos de Chile sometidos a trasplante renal: la morbilidad es aceptable, la mortalidad es baja y los índices de supervivencia del injerto, similares a los presentados por otras series.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Pediatría