Evalúan la Existencia de Factores Externos que Influyen en el Grado de Incapacidad de los Pacientes con Lumbalgia y Lumbociatalgia

• AUTOR : Goode A, Cook C, Richardson W y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Differences in Comorbidities on Low Back Pain and Low Back Related Leg Pain
• CITA : Pain Practice 11(1):42-47, Ene 2011
• MICRO : Se encontró que la influencia de factores, tales como el tabaquismo, el índice de masa corporal y la depresión sobre el puntaje de incapacidad determinado por el índice de incapacidad de Oswestry es mayor en los sujetos con lumbalgia primaria que en los que informaron lumbociatalgia primaria.

Introducción

Uno de los métodos más específicos y de uso más frecuente para la medición de la incapacidad o lumbalgia es el Índice de Incapacidad de Oswestry (IIO), una escala de que evalúa 10 variables relacionadas con actividades de la vida diaria, como pararse, caminar, levantarse, sentarse, acostarse, vestirse y cuidados personales, que pueden estar afectados por la lumbalgia (Lba). El IIO se usa para evaluar los desenlaces preoperatorios y posoperatorios y es actualmente el método de referencia para determinar la eficacia de un tratamiento.

Una serie de factores externos, además de la manifestación física de la Lba, pueden contribuir al estado de incapacidad y a la correcta evaluación del paciente. Estos factores pueden ser cualitativos (por ejemplo, sexo o raza) o cuantitativos (por ejemplo, edad o índice de masa corporal [IMC]). Las variables moderadoras afectan la dirección o fortaleza de la relación entre una variable independiente o exposición primaria (como Lba primaria) y una variable dependiente (la medida del desenlace como IIO). Para calificar como variable moderadora, la covariable debe preceder temporariamente al tratamiento, ser independiente de la exposición y afectar el desenlace luego de estratificar con valores seleccionados. Ejemplos de estas variables que se asociaron con la Lba en estudios previos son: afrontamiento, autoeficacia, conductas de temor y evitación, dramatismo, IMC y depresión. De acuerdo con estos trabajos, un porcentaje amplio de la incapacidad en estos enfermos deriva de estas variables moderadoras.

Los factores externos también pueden confundir la relación entre la exposición primaria y el desenlace, especialmente en los estudios no experimentales. Para calificar como factor de confusión, la covariable debe asociarse con la exposición primaria, vincularse en forma directa con el desenlace primario y no estar influenciado por la exposición primaria. Los factores de confusión pueden mezclarse con la exposición primaria o el desenlace y sesgar la verdadera relación de interés. Ya que pueden presentarse en el modelo junto con las variables moderadoras, los factores de confusión deben controlarse para evitar el sesgo a lo largo de los estratos de las moderadoras.

Según datos recientes, la lumbociatalgia (Lca) es una de las manifestaciones con más valor predictivo asociadas con cambios positivos luego de la cirugía lumbar. Dentro de los sujetos con estenosis y Lca, los que presentan mayor compresión de la raíz nerviosa y gravedad de síntomas son los que con mayor probabilidad responden a la cirugía descompresiva y los que más se asocian con ciatalgia unilateral. Los autores creen que una de las razones podría ser la contribución desigual de las variables en el estado de incapacidad de los pacientes con Lba o Lca primarias. En consecuencia, el objetivo de este trabajo es investigar el papel de determinadas comorbilidades sobre el estado de incapacidad de los individuos con estas condiciones.

Métodos

Los participantes reclutados eran pacientes de 14 años o más evaluados en una clínica de cirugía espinal para adultos a lo largo de 4 años y debían tener un diagnóstico asociado con Lba (estenosis del canal medular, hernia de disco, aplastamiento vertebral, escoliosis, etcétera) realizado en la primera visita y confirmado por técnicas de imágenes. Un 90% tuvo síntomas de más de 6 meses de evolución.

Se realizó un examen clínico estandarizado a todos los sujetos, donde se registraron datos de comorbilidades, tales como depresión, artrosis (Ar), artritis reumatoidea (AR), anemia, tabaquismo, consumo de alcohol e historia previa de cáncer. También, se anotaron los detalles del dolor (localización, características, constancia y gravedad), los movimientos que lo provocaban o aliviaban, la frecuencia de ejercicio y los tratamientos previos.

Los desenlaces primarios fueron los puntajes del IIO > 40%, punto de corte óptimo elegido por algunos autores. La exposición primaria fue el informe de dolor lumbar y de miembros inferiores referido por el paciente. Se clasificó al dolor como «grave» y «moderado o ausente» de acuerdo con el área bajo la curva.

Se usó la regresión logística binaria incondicional para determinar la influencia de las comorbilidades en la relación entre la Lba y la Lca. Un cambio en la fórmula estimada se usó para cuantificar esta relación. Todos los pacientes completaron el SF12, dividido en Physical Component Summary [PCS] y Mental Component Summary, que mide la calidad de vida y los 10 ítems del IIO.

Resultados

El promedio de edad fue de 55 años y varió de 14 a 88 años. Un 85% eran blancos, un 44% eran graduados universitarios, un 60% eran mujeres y solo un 7.5% recibían compensaciones laborales. Un 30.9% de los sujetos tuvo un IMC de 30 o más. En cuanto a la intensidad del dolor, un 67% informó una Lba grave y un 43.3% una Lca grave. El promedio del puntaje del SF12 PCS fue de 47.0 (alto), con valores entre 15.6 y 70.4, mientras que el puntaje del IIO fue de 21.2 (42.4% de incapacidad), con valores entre 0 y 48.

Se evaluó la modificación de las medidas y el grado de confusión de las covariables, como anemia, cáncer, depresión, IMC, Ar, AR, tabaquismo, consumo de alcohol, compensaciones sociales, edad, raza, nivel educativo y sexo sobre el dolor lumbar y de miembros inferiores. Se demostró que la depresión, el IMC y el tabaquismo tuvieron una asociación significativa con los puntajes del IIO y la Lba manifestada por el paciente. La depresión y el IMC se asociaron de forma significativa con la Lca.

El modelo completo para evaluar la relación entre los puntajes del IIO y la Lba o Lca consistió en los factores de confusión potenciales y la interacción entre el nivel educativo y la Lba o Lca; esta última interacción no fue significativa. La depresión, el IMC y el tabaquismo fueron comorbilidades significativas para el modelo de Lba, mientras que solamente la depresión y el IMC lo fueron para la Lca.

El índice crudo de probabilidad entre los que tenían Lba y Lca grave fue de 8.93, lo que indica que la probabilidad de un paciente con Lba y Lca grave de tener un puntaje del IIO > 40 era 8.93 veces mayor a la de un sujeto con Lba y Lca con dolor ausente o moderado. Luego de ajustar por la depresión y el IMC, esta cifra estimada cambió a 7.35, lo que implicó un cambio del 19.4% en la estimación. El índice crudo de probabilidad fue de 8.58 entre las personas que informaron una Lba primaria grave mayor que la Lca. Luego de ajustar por la depresión, el IMC y el tabaquismo, esta asociación se redujo a 5.94. La confusión generada por estas covariables implicó un cambio del 36.7% en la estimación. Entre los sujetos que informaron una Lca primaria mayor que la Lba, la asociación fue de 4.49. Luego de ajustar por la depresión y el IMC, esta asociación resultó ser de 4.60, con un cambio del 1.7% en la estimación.

Discusión y conclusiones

El presente estudio comprobó que las comorbilidades parecen afectar más al diagnóstico primario de Lba que al de Lca, dato que, según los autores, no tiene precedentes en la bibliografía relacionada. En particular, se encontró que el grado de dependencia del puntaje de incapacidad de la Lba primaria de factores como el IMC, la depresión y el tabaquismo fue mayor que para la Lca primaria. La relevancia clínica radica en la posibilidad de que un abordaje fisioterapéutico, como el que se usa en la atención y cirugía conservadoras, pueda definir distintos desenlaces según la imposibilidad o posibilidad limitada de atender a estos factores externos. Se comprobó además que el nivel educativo modificó la relación entre Lba o Lca y los puntajes del IIO, lo que indica que la asociación entre la exposición principal y el desenlace varió significativamente a lo largo de los estratos de nivel educativo. Sin embargo, el término de interacción no aportó información, y la precisión de los datos se encontró limitada por el tamaño pequeño de la muestra.

Según los autores, es posible que falten estudios previos que hayan evaluado las diferencias entre los dos grupos porque hay limitaciones para definir cada uno como un diagnóstico distintivo. Hay una variabilidad notable en la definición de Lca y en las recomendaciones para la detección y el tratamiento, reforzado por la superposición considerable con la Lba. En este trabajo hubo sujetos que refirieron tanto Lba como Lca moderada a grave. Para medir la influencia de esta superposición, se evaluaron ambas muestras de forma discreta, con la muestra fusionada y con ambos grupos extraídos para formar poblaciones mutuamente excluyentes. Ambos métodos aportaron resultados similares.

A pesar del reconocimiento de estas comorbilidades, se han informado solo leves mejorías en los estudios que intentaron intervenciones psicosociales directas en la atención primaria de la Lba. Se desconoce si este fracaso para demostrar un cambio significativo refleja la falta de conocimiento de la totalidad de las dimensiones de la Lba o la falla en el aporte de atención óptima, pero los autores sostienen que las decisiones terapéuticas como la cirugía deben tener en cuenta que los factores externos no físicos pueden influir sobre el desenlace.

Por último, el trabajo demuestra que las mediciones del desenlace que podrían estar diseñados para una parte específica del cuerpo, como el IIO, pueden estar afectadas por los resultados que están por fuera de la esfera física de la Lba. El IIO no está diseñado de forma tal que el paciente refiera sus incapacidades en asociación específica con el dolor lumbar. De hecho, el IIO afirma: «Este cuestionario se diseñó para aportar información acerca de la forma en que el dolor ha afectado su habilidad para manejarse en la vida cotidiana». Con este tipo de direcciones poco descriptivas, los autores piensan que es probable que otras mediciones del desenlace incluyan datos que estén por fuera del dominio proyectado. Esta podría ser la razón por la cual la fuerza de la asociación entre la Lba primaria y los puntajes del IIO sea casi dos veces mayor que la del grupo con Lca primaria.

Los investigadores concluyen señalando que las comorbilidades afectaron más a los estados de incapacidad de los sujetos con Lba que a los pacientes con Lca. Esto sugiere la posibilidad de que el estado de incapacidad de la Lca esté más arraigado en el aspecto físico del trastorno, mientras que la Lba podría involucrar aspectos no físicos que afectan las manifestaciones clínicas del paciente.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología