Evalúan la Información sobre Caídas en Hospitales y Hogares de Ancianos para Desarrollar Estrategias de Prevención

• AUTOR : Oliver D, Connelly JB, Victor CR y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Strategies to Prevent Falls and Fractures in Hospitals and Care Homes and Effect of Cognitive Impairment: Systematic Review and Meta-Analyses
• CITA : BMJ 334(7584):82-85, Ene 2007
• MICRO : El uso de estrategias complejas de prevención de caídas en pacientes hospitalizados reduciría la frecuencia de caídas; respecto de los hogares de ancianos no se arribó a conclusiones significativas.

 

Las caídas son un evento frecuente en los hospitales y hogares de ancianos, ya que se producen 3 a 13 veces cada 1 000 días de internación; en el Reino Unido, entre 2004 y 2005, se registraron en total 275 000. Aproximadamente, el 30% de estos acontecimientos causan daños físicos y el 3% a 5%, fracturas, pero también pueden asociarse con pérdida de la funcionalidad, ansiedad, depresión, dificultades en la rehabilitación, incremento del tiempo de estadía en el hospital o la incapacidad de volver al lugar de residencia previo que, en definitiva, requiere mayores cuidados y gastos en salud. Las caídas en las instituciones conllevan molestias y litigios por parte de los familiares, que preocupan a los directores y al personal de los hogares, que requieren orientación sobre los mejores métodos de prevención de caídas y lesiones.

En general, las caídas indican debilidad o enfermedad subyacente; en consecuencia, se requiere evaluación y manejo minucioso de estos pacientes. Sin embargo, la mayoría de la información sobre estrategias eficaces de prevención deriva de estudios realizados en individuos con menos debilidad, clínicamente más estables y que viven en sus hogares; por lo tanto, estos resultados no pueden extrapolarse a una población de individuos clínicamente inestables y con alta prevalencia de disfunciones cognitivas, que es lo que en general se observa en hospitales y hogares de ancianos.

En este artículo, se sintetizó y evaluó la información sobre la prevención de caídas y fracturas en las instituciones mencionadas, con el fin de informar sobre las mejores estrategias para prevenirlas e investigar su impacto sobre la demencia.

Métodos

Se realizó una búsqueda de las normas de prevención de caídas y fracturas en MEDLINE, CINAHL, EMBASE, PsychInfo, Cochrane Database of Systematic Reviews y el Register of Clinical Trials. Cuando fue posible, se contactó a los autores de los estudios seleccionados, con el fin de obtener detalles sobre la información no publicada o estudios que se llevaran a cabo en ese momento.

El criterio de inclusión inicial fue amplio, dado que se tuvieron en cuenta todos los estudios sobre pacientes hospitalizados o en hogares de ancianos, cuyo resultado principal o secundario fuera la frecuencia de caídas o fracturas o ambas. Los resultados debían haberse informado de forma tal que fuera posible calcular la proporción de frecuencias, los riesgos relativos y sus variancias. Para evaluar los artículos seleccionados se utilizó el puntaje de calidad de Downs y Black y 1 de sus 3 pares asociados (DO/MG, JC/CV o FM/FS). Se dividieron los estudios en 9 categorías, de acuerdo con el tipo de intervención realizada y, luego, se obtuvieron 3 valores estadísticos: caídas por persona por año, fracturas/100 personas/año y porcentaje de individuos con caídas. Para analizar el efecto de las intervenciones realizadas se midieron la proporción de la frecuencia de caídas y el riesgo relativo de que éstas se produzcan.

Resultados

Se seleccionaron 43 estudios y en el presente artículo se informan los resultados observados luego de aplicar 9 estrategias diferentes de intervención. En primer lugar, se analizaron los resultados respecto de los eventos observados en hospitales al utilizar estrategias de intervención complejas. Se incluyeron 13 estudios, de los cuales 3 eran aleatorizados individualmente, 2 aleatorizados en grupos y 8 prospectivos; todos, excepto 1, eran de calidad metodológica reducida. Las intervenciones incluían el análisis de riesgo, de los factores de riesgo, el plan de cuidado, los enfoques diagnósticos, los cambios físicos en el ambiente, los programas educativos, la revisión de la medicación, los protectores de cadera, la supresión de las restricciones físicas y el ejercicio. Se observó heterogeneidad entre los estudios: (I2 = 80% respecto de las caídas, 59% para las fracturas y 58% para la cantidad de individuos que sufrieron caídas). La proporción de la frecuencia de caídas fue de 0.82 (con un intervalo de confianza del 95%: 0.68-0.997), de fracturas, 0.59 (0.22-1.58) y de individuos con caídas, 0.95 (0.71-1.27).

Se incluyeron 8 estudios que evaluaron las intervenciones complejas en hogares de ancianos; 3 incluían participantes aleatorizados individualmente y 5, aleatorizados en grupos. Estos trabajos contaban con las mismas variables analizadas que los realizados en hospitales pero, en general, empleaban metodologías de mejor calidad. Se observó heterogeneidad significativa con respecto a la frecuencia de caídas (I2 = 87%), de 24% en cuanto a la cantidad de individuos que las sufrieron (I2 = 24%) y de 0% para las fracturas. La proporción de frecuencias fue de 0.80 (0.59-1.09) para las caídas y 0.91 (0.54-1.53) para las fracturas, mientras que el riesgo relativo de individuos con caídas fue de 0.92 (0.82-1.03). Los análisis de mayor sensibilidad se aplicaron a la frecuencia de caídas y a la cantidad de individuos que las sufrieron, y determinaron una variación del coeficiente de correlación intraclase entre 0 y 1, por lo que tuvieron poco impacto sobre las conclusiones. Todas las intervenciones simples se realizaron como componentes de medidas más complejas; a continuación se las analiza de manera individual.

La primera de estas intervenciones corresponde al uso de protectores de cadera. Para su análisis se incluyeron 11 estudios, 5 aleatorizados en grupos, 5 individualmente y 1 prospectivo, todos de alta calidad metodológica. La proporción de frecuencias fue de 0.67 (0.46-0.98) para las fracturas de cadera y de 0.97 (0.77-1.22) para las caídas. Los resultados sobre las fracturas de cadera fueron sensibles a las modificaciones de los coeficientes de correlación intraclase, por lo que las conclusiones sobre este resultado son inciertas.

Otra de las intervenciones tuvo en cuenta la supresión de los factores de limitación física. Para su análisis se incluyeron 5 estudios, 2 prospectivos y 3 de cohorte observacional, todos de calidad metodológica moderada. Se observó heterogeneidad significativa con respecto a la frecuencia de caídas (I2 = 99%) y la cantidad de individuos que las sufrieron (91%). La proporción de la frecuencia de caídas fue de 0.59 (0.19-1.77) y el riesgo relativo de individuos con caídas, 0.83 (0.42-1.66). Sólo 1 de los estudios incluyó información sobre fracturas.

También se analizaron los resultados de los estudios que utilizaron dispositivos de alarma de caídas como medida preventiva. Para este análisis se incluyó 1 estudio prospectivo realizado en hogares de ancianos, con controles cruzados y de calidad metodológica moderada. Este trabajo mostró que los dispositivos de alarma tuvieron un efecto significativo sobre las caídas pero no sobre la cantidad de individuos que las padecieron ni las fracturas. De todas formas, debido a que el estudio era pequeño y de calidad reducida, no se obtuvieron conclusiones definitivas.

Otra de las estrategias de prevención señaló los beneficios de la realización de ejercicio. Para analizarla se incluyeron 2 estudios controlados y aleatorizados individualmente, que no mostraron efectos sobre las caídas aunque sí buen cumplimiento por parte de los participantes, que con esta medida obtuvieron otros beneficios.

Una de las medidas preventivas consideró los beneficios posibles de las modificaciones del ambiente físico. Para analizar esta estrategia se incluyó sólo 1 estudio que comparó las diferencias entre el piso alfombrado y otro con revestimiento de vinilo. Este trabajo abarcó muy pocos participantes y no mostró efectos significativos sobre la frecuencia de caídas. Una revisión que al principio fue seleccionada y luego se excluyó, correspondió a un estudio de cohorte observacional que comparó la frecuencia de caídas y fracturas de los residentes de un hogar para ancianos en habitaciones con piso de concreto y de madera, con alfombra y sin ella. Se observó que el suelo de madera y el alfombrado se asociaron con menor riesgo de fracturas. Por otro lado, un estudio retrospectivo sobre caídas en un hospital mostró que estos eventos, si se producían en pisos de madera, se asociaban con frecuencia de lesiones significativamente menor.

Además, para la evaluación de estrategias de prevención de caídas se analizó la influencia de calcio y vitamina D, a partir de 2 estudios aleatorizados individualmente. Al comparar la administración de estos compuestos con la de placebo se observó un incremento de la frecuencia de fracturas de cadera; también fueron significativas las diferencias sobre la frecuencia de caídas en comparación con la administración de calcio solo. Se han publicado 2 estudios controlados y aleatorizados realizados en hogares de ancianos con alta prevalencia de deficiencia de vitamina D; en uno de ellos se observó un efecto significativo sobre la frecuencia de caídas y fracturas y en el otro no se verificó información de prevención respecto de ninguna de las variables estudiadas.

Para evaluar los beneficios de la medicación en la prevención de caídas se incluyó un estudio pequeño realizado en un hospital, que informó una proporción de frecuencia de fracturas de 0.53 (0.30-0.95).

Los resultados observados a partir de la metarregresión, que evaluó la influencia de las variables estudiadas en la prevalencia de demencia, no fueron significativos.

Discusión

Las estrategias de prevención de caídas en hospitales y hogares de ancianos pueden dividirse en 2 grupos: por un lado, las basadas en intervenciones complejas, es decir, resultantes de la combinación de varias medidas de prevención y, por el otro, las individuales. En esta revisión sistemática pudieron observarse evidencias de una reducción leve de la frecuencia de caídas en hospitales en pacientes con intervenciones complejas y una disminución de la frecuencia de fracturas de cadera, atribuida al uso de protectores en hogares de ancianos. Las otras intervenciones evaluadas no mostraron evidencias significativas.

Se identificaron 13 estudios que evaluaron los resultados de las intervenciones complejas en la prevención de caídas en los hospitales. Estos trabajos eran heterogéneos respecto de su metodología, población de estudio, diseño y calidad. Dos estudios controlados, aleatorizados y de alta calidad, y otro de evaluación previa y posterior, describieron efectos significativos sobre la frecuencia de caídas, mientras que en el metaanálisis se verificó una reducción del 18%; este efecto no pudo observarse con respecto a las fracturas o la cantidad de individuos con caídas.

Los 8 estudios seleccionados sobre intervenciones complejas en hogares de ancianos eran controlados, aleatorizados y de buena calidad aunque, en general, no ajustaban los resultados a los distintos grupos de la población de estudio. Mientras algunos estudios individuales mostraron la reducción en la frecuencia de caídas -aunque no en la cantidad de fracturas o de individuos que se cayeron-, el metaanálisis sobre los beneficios de las intervenciones complejas en hogares de ancianos no exhibió resultados significativos. Con estos estudios tampoco pudieron establecerse diferencias en la frecuencia de fracturas, por lo que los resultados en este ámbito no son concluyentes.

Se seleccionaron 11 estudios sobre el uso de protectores de cadera, 10 de ellos controlados y aleatorizados. Hubo información que demostró el efecto de estos dispositivos sobre la frecuencia de fracturas de cadera. Sin embargo, dado el número de estudios aleatorizados en grupos seleccionados para este metaanálisis y la sensibilidad de los resultados a la modificación del coeficiente de correlación intraclase, los autores consideran que no se pueden obtener conclusiones definitivas respecto de la eficacia de la medida evaluada.

No se observaron evidencias sobre los beneficios del ejercicio, como intervención simple, en la prevención de caídas o fracturas, aunque formó parte de algunas intervenciones complejas eficaces, en las que permitió obtener varios beneficios. Los 5 estudios seleccionados sobre la supresión de factores limitantes de la actividad física no mostraron resultados significativos, favorables o no, sobre las caídas o fracturas. No se incluyeron estudios suficientes sobre la influencia de los dispositivos de alarma de caídas, los cambios en el ambiente físico o el uso de medicación como intervención simple. En 2 de los estudios incluidos se verificó que el calcio y la vitamina D, administrados por vía oral y en dosis apropiadas, reducen la frecuencia de caídas y fracturas de ancianos en hogares.

Según los autores, hay información razonable que señala que a través de una intervención compleja y estructurada para pacientes internados en hospitales se puede obtener un efecto moderado sobre las caídas, pero no sobre las fracturas. Con respecto a los hogares de ancianos, se han demostrado reducciones significativas en la frecuencia de caídas, cantidad de pacientes que las sufrieron y las fracturas en algunos estudios individuales, pero estos mismos resultados no pudieron obtenerse en el metaanálisis, por lo que la efectividad en este ámbito no ha sido demostrada en forma definitiva. El empleo de altas dosis de calcio y vitamina D resultó efectiva en 3 estudios en hogares de ancianos, pero en un trabajo más reciente y amplio, esto no pudo comprobarse, lo que sugiere que estos efectos pueden corresponder a poblaciones específicas. No se obtuvieron evidencias datos que apoyen otras intervenciones.

En cuanto al riesgo de fracturas, las intervenciones investigadas, excepto el uso de protectores de cadera, no permitieron obtener conclusiones definitivas; en consecuencia, la influencia de las medidas estudiadas sobre esta variable aún queda sin demostrar. Al realizar esta revisión se ha advertido que los estudios controlados y aleatorizados son la fuente principal de información clínica y que el exceso de dependencia en estos trabajos puede no ser ideal cuando se requiere de intervenciones complejas.

Un enfoque más realista, que tome en cuenta factores como el contexto, el cumplimiento de las medidas y la calidad de las intervenciones sería más apropiado para obtener conclusiones sobre la práctica clínica de la vida real, concluyen los autores.

 

Especialidad: Bibliografía - Geriatría